11273
Приложение 1
к Порядку проведения обследования
технического состояния объектов,
пострадавших в результате
чрезвычайных ситуаций
(утв. Приказом Госстроя России
от 02.08.2002 N 167)
АКТ N _____
ВИЗУАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОСТРАДАВШЕГО
В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ В __________________
ОТ "__" ______________ 200_ Г.
Мною, инженером / техником _______________________________________________________________
название организации
_________________________________________ ___________________________________________________
технической инвентаризации Ф.И.О исполнителя
проведено визуальное обследование объекта _____________________________________________________
наименование
расположенного по адресу:
Область, республика, край _____________________________________________________________________
Район _______________________________________ Город _________________________________________
Улица ______________________________________________ Дом ________ N квартиры (помещения) _____
Этажность _____________________________ Этаж ______________ Объем ___________________________
Общая площадь ____________________________ Количество квартир (помещений) _________
I. СВЕДЕНИЯ О ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ОБЪЕКТА
1. _______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина / наименование юридического лица - собственника (владельца))
2. _______________________________________________________________________________________
(дата и место рождения, паспортные данные гражданина / дата государственной регистрации и место нахождения юридического лица)
II. НАЗНАЧЕНИЕ, ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
N
п/п
|
Наименование строения, сооружения
|
Характеристика основных конструктивных элементов
|
Фундамент
|
Стены
|
Перекрытия
|
Крыша (кровля)
|
Полы
|
Проемы
|
Отделка
|
Прочее
|
Лит
|
|
|
Мат-л
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% износа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% разрушения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Материал
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% износа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% разрушения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись исполнителя ________________
III. ОБЩЕЕ ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОБСЛЕДОВАННОГО ОБЪЕКТА
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРИГОДНОСТИ К ПРОЖИВАНИЮ ОБЪЕКТА ЖИЛИЩНОГО ФОНДА
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
V. ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ О ТЕХНИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ОБЪЕКТА
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
VI. ИНФОРМАЦИЯ О ПРИСУТСТВИИ СОБСТВЕННИКА (ВЛАДЕЛЬЦА) ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ОБЪЕКТА
/да, присутствовал/ /нет, не присутствовал/
ненужное вычеркнуть
VII. ИНФОРМАЦИЯ ОТ СОБСТВЕННИКА О ВОЗМОЖНОСТИ УСТРАНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОБЪЕКТА СВОИМИ СИЛАМИ
/да, возможно своими силами при наличии строительных материалов/
/да, возможно при некоторой помощи строительной организации/
/нет, невозможно/
ненужное вычеркнуть
Руководитель ___________________________________/_______________________/
Исполнитель __________________________________/________________________/
Собственник (владелец) __________________________________/________________________/