primer-zapolneniya-zayavleniya-o-vyplate-strakhovogo-vozmeshcheniya
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 20.05.2009.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ В страховую организацию│
│ ООО "Страхование"│
│ -----------------│
│ (наименование) │
│ Ивановой И.И. │
│ От --------------------│
│ (Ф.И.О. / наименование)│
│ г. Орел, ул. Игнатова, 19 - 77│
│ ------------------------------│
│ (адрес) │
│ тел. (4862) 41-41-41 │
│ -----------------------│
│ (телефон, факс, e-mail)│
│ │
│ Требование (заявление) о выплате страхового возмещения │
│ По страхованию гражданской ответственности за неисполнение │
│ или ненадлежащее исполнение обязательств по договору │
│ о реализации туристского продукта │
│ │
│┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│
││Заявитель │ V турист ││
││ │┌─┐ ││
││ ││ │ иной заказчик туристского продукта││
││ │└─┘ ││
│├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│
││Договор страхования │N К777 от 25.02.2008 ││
││ответственности туроператора │Срок действия с 01.06.2008 по ││
││ │31.05.2009 ││
│├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│
││Договор о реализации туристского│N 991А от 20.04.2009 ││
││продукта │ ││
│├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│
││Наименование туроператора │ООО "ТревелТурция" ││
│├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│
││Наименование турагента │ИП Смирнов В.В. "Путешественник" ││
│├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│
││Информация об обстоятельствах и │Документально подтвержденный отказ ││
││фактах, свидетельствующих о │туроператора в оплате забронированного││
││неисполнении или ненадлежащем │номера гостиницы на 4 ночи и ││
││исполнении туроператором │непредоставление оплаченного перелета ││
││обязательств по договору о │по маршруту Анталья - Москва ││
││реализации туристского продукта │ ││
│├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│
││Обстоятельства, послужившие │ V неисполнение обязательств по ││
││причиной обращения Заявителя к │оказанию Заявителю входящих в ││
││Страховщику │туристский продукт услуг по перевозке ││
││ │и размещению ││
││ │┌─┐ ││
││ ││ │ наличие в туристском продукте ││
││ │└─┘ ││
││ │существенных недостатков, включая ││
││ │существенные нарушения требований к ││
││ │качеству и безопасности туристского ││
││ │продукта ││
│├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│
││Размер реального ущерба, │Всего: 37 370 руб. ││
││причиненного Заявителю в связи с│В том числе: ││
││неисполнением или ненадлежащим │1. Расходы по эвакуации 14 430 руб. ││
││исполнением туроператором │2. _________________________________ ││
││обязательств по договору о │ ││
││реализации туристского продукта │ ││
│├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│
││Способ осуществления страховой │ V наличными денежными средствами ││
││выплаты │┌─┐ ││
││ ││ │ безналичным перечислением по ││
││ │└─┘ ││
││ │следующим реквизитам: ____________ ││
│└────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│
│ │
│ Прилагаемые документы: │
│ 1. Копия паспорта туриста, удостоверяющего личность. │
│ 2. Копия договора о реализации туристского продукта, включая все│
│приложения и дополнительные соглашения к нему. │
│ 3. Документы, подтверждающие реальный ущерб, понесенный туристом в│
│результате неисполнения или ненадлежащего исполнения туроператором│
│ООО "ТревелТурция" обязательств по договору о реализации туристского│
│продукта N 991А от 20.04.2009. │
│ │
│ Подпись Заявителя ______________ /Иванова И.И./ "15" мая 2009 г. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘