Приложение N 12 (лист 3)

к Административному регламенту

Федеральной аэронавигационной

службы по исполнению

государственной функции

по обязательной сертификации

объектов Единой системы

организации воздушного движения

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                                                │

│                                        Приложение к сертификату│

│                                        N ______________________│

│                                        от _____________________│

│                                                                │

│                       СФЕРА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                       │

│                                                                │

│  ___________________________________________________________   │

│    (наименование сертифицированного юридического лица или      │

│        сертифицированного объекта, его местонахождение)        │

│                                                                │

│   ┌───────────────┬────────────────────────────────────────┐   │

│   │  Наименование │  Нормативно-техническая документация,  │   │

│   │ работ (услуг) │    на соответствие которой проведена   │   │

│   │               │              сертификация              │   │

│   ├───────────────┼────────────────────────────────────────┤   │

│   │               │                                        │   │

│   │               │                                        │   │

│   │               │                                        │   │

│   └───────────────┴────────────────────────────────────────┘   │

│                                                                │

│Начальник Управления __________________________________________ │

│_______________________________________________________________ │

│                                                                │

│                              М.П.                              │

│                                                                │

│Дата выдачи __ _______________ г. _____________  _______________│

│                                    (подпись)      (инициалы,   │

│                                                    фамилия)    │

│                                                                │

│                             000001                             │

│                                                                │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘