Приложение

                       к сертификату Росздравнадзора

              на право ввоза (вывоза) наркотических средств,

                   психотропных веществ и их прекурсоров

                                     N

┌────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────┐

│1. Заявление N                      │3. Наименование и местонахождение     │4. Грузополучатель│ОКПО       │

├─────────────────────┬──────────────┤производителя, страна происхождения   │и его             │           │

│2. Заявитель и его   │ОКПО          │                                      │местонахождения   │           │

│местонахождение      │              │                                      │                  │           │

│                                    │                                      │                              │

│Идентификационный N                 │                                      │                              │

├──────────────────────────────┬─────┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┤

│5. Сроки ввоза (вывоза)       │6. Контракт на внешнеторговую деятельность (договор) N     от              │

│                              │срок действия до                                                           │

├──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤

│7. Код ТН ВЭД и классификационный N СМТК ООН                    │8. Вид транспорта или способ отправки    │

│                                                                │                                         │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│9. Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом │10. Цель ввоза (вывоза)                  │

│наркотических и психотропных веществ N    от     до             │                                         │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤

│11. Предполагаемое место и время пересечения таможенной границы Российской Федерации                      │

│                                                                                                          │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│      12. Перечень ввозимых (вывозимых) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров      │

├───┬────────────────────────────────┬─────────────┬──────────┬───────────┬────────────────────────────────┤

│ N │     Торговое наименование      │Лекарственная│ Единица  │   Общее   │    Сертификат качества (для    │

│п/п│     наркотических средств,     │    форма    │измерения │количество │     лекарственных средств)     │

│   │   психотропных веществ и их    │             │          │           │                                │

│   │       прекурсоров (МНН)        │             │          │           │                                │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────────────────────────┤

│   │                                │             │          │           │                                │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────────────────────────┤

│   │                                │             │          │           │                                │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────────────────────────┤

│   │                                │             │          │           │                                │

└───┴────────────────────────────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴────────────────────────────────┘

Должность, подпись, печать,                       Подпись должностного лица

Ф.И.О. уполномоченного лица                       Росздравнадзора

организации-заявителя