Приложение 5

к Положению

о вневедомственном контроле качества

и объемов медицинской помощи в системе

ОМС граждан в Московской области

    Наименование ЛПУ                     Председателю

________________________                 медико-экономического

________________________                 экспертного совета МОФОМС

                             ПРЕТЕНЗИЯ

                         К АКТУ ЭКСПЕРТИЗЫ

                          (КОНТРОЛЮ СЧЕТА)

N _______________                       от "__" __________ 199_ г.

представленному врачом-экспертом _________________________________

Ф.И.О. ___________________________________________________________

                (Nо. удостоверения, предписания)

__________________________________________________________________

                        (наименование СМО)

Считаю  необоснованными наложенные  финансовые санкции в следующих

случаях.

    Обосновать: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Итого на сумму: ______________________________________________

    Подпись главного врача: ______________________________________

    Начальник экспертного отдела СМО: ____________________________

                                       (подписывается в случае

                                         признания претензий

                                            обоснованными)