Сведения об объекте,    
осуществляющем сбросы сточных
и (или) дренажных вод    

Наимено-
вание  
водного
объекта
- прием-
ника   
сточных
вод    

Код во-
дохо- 
зяйст-
венного
участка
<**>  

Реквизиты разрешения на
сброс загрязняющих  
веществ        

наимено-
вание  

юридический
адрес  

ИНН/  
ОГРН  
<*>  

N 

орган,  
выдавший
разреше-
ние     

срок  
действия

от

до

1  

2    

3   

4   

5  

6 

7   

8 

9 

N ор-
гани-
зован-
ного 
выпус-
ка   

Среднего-
довой   
расход  
сточных и
(или)   
дренажных
вод,    
м3/час  

Заг-
ряз-
няю-
щее
ве-
щес-
тво

Допустимая концентрация
загрязняющего вещества на
выпуске сточных и (или)
дренажных вод, мг/дм3 

Разрешенный сброс   
загрязняющего вещества,
т/год (на период действия
разрешения на сброс)  

в пределах
норматива

в пределах 
лимита сброса

в пределах
норматива

в пределах 
лимита сброса

10 

11   

12

13    

14     

15    

16    

Экологический контроль                   

Особые
отметки

Дата   
проверки 

Реквизиты акта    
проверки и содержание 
выданных предписаний 

Сроки   
исполнения

Информация о 
выполнении  
предписаний 

17    

18          

19    

20      

21