Приложение

к Инструкции о порядке применения

положения о паспорте моряка

Форма N 2

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ N:

СУДОВЛАДЕЛЬЦА, ОРГАНИЗАЦИИ ПО НАЙМУ И ТРУДОУСТРОЙСТВУ

МОРЯКОВ НА ВЫДАЧУ ПАСПОРТА МОРЯКА

______________________________________________________________________

    (руководителю органа, имеющего право выдачи паспортов моряка)

______________________________________________________________________

     Прошу выдать паспорт моряка сроком на __ лет (месяцев)

______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

                       (дата и место рождения)

рост ___, цвет глаз ___________, особые приметы _____________________,

назначенному на должность ____________________________________________

______________________________________________________________________

                 (наименование судна, судовладелец)

документы, подтверждающие предоставление рабочего места: _____________

______________________________________________________________________

Основание: Приказ ____________________________________________________

_______________ от ________________ N _________________

____________________________________________  ________________________

(должность лица, подписавшего представление)   (подпись, фамилия,

                                                   инициалы)

М.П.                                              "__"________ ____ г.

                        ВЫДАН ПАСПОРТ МОРЯКА

Согласовано с органом ФСБ N: _________________ от ____________

Согласовано с органом МВД N: _________________ от ____________

ПАСПОРТ МОРЯКА Серия _____________ N: __________ "__"_________ ____ г.

______________________________________________________________________

       (должность, фамилия, подпись лица, принявшего решение о

                          выдаче паспорта)

"__"____________ ____ г.

                      ОТМЕТКИ ПАСПОРТНОЙ ГРУППЫ

Паспорт моряка выдан сроком до _______ Паспорт продлен до ____________

Паспорт моряка зарегистрирован в журнале N: _____ порядковый N: ______