Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.03.2010.

Образец платежного поручения на уплату страховых взносов

на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования

                                                         ┌───────┐

                                                         │0401060│

______________________  ______________________           └───────┘

Поступ. в банк плат.    Списано со сч. плат.

                           11.03.2010      электронно       ┌────┐

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ N 19 -------------- ----------------    │ 01 │

                             Дата          Вид платежа      └────┘

Сумма   │Семьсот семьдесят шесть рублей 00 копеек

прописью│

        │

────────┴───────┬─────────────┬────────┬──────────────────────────

ИНН 5753020742  │КПП 572001001│Сумма   │776-00

────────────────┴─────────────┤        │

ЗАО "Сфера"                   ├────────┼──────────────────────────

                              │Сч. N   │40702810947000040045

Плательщик                    │        │

──────────────────────────────┼────────┤

Орловское ОСБ 8595 г. Орел    │БИК     │045402601

                              ├────────┤

                              │Сч. N   │30101810300000000601

Банк плательщика              │        │

──────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────

ГРКЦ ГУ Банка России          │БИК     │045402001

по Орловской области г. Орел  ├────────┤

                              │Сч. N   │

Банк получателя               │        │

────────────────┬─────────────┼────────┤

ИНН 5753002380  │КПП 575201001│Сч. N   │40101810100000010001

────────────────┴─────────────┤        │

УФК по Орловской области      ├────────┼──────┬───────────┬───────

(Государственное учреждение - │Вид оп. │01    │Срок плат. │

Отделение Пенсионного фонда   ├────────┤      ├───────────┤

Российской Федерации          │Наз. пл.│      │Очер. плат.│3

по Орловской области)         ├────────┤      ├───────────┤

Получатель                    │Код     │      │Рез. поле  │

────────────────────┬─────────┴─┬──┬───┴──────┴┬──────┬───┴────┬──

39210202100081000160│54247822000│ТП│МС.02.2010 │0     │0       │ВЗ

────────────────────┴───────────┴──┴───────────┴──────┴────────┴──

067014004279 Страховые взносы на обязательное медицинское

страхование в ФБ ФОМС

Назначение платежа

__________________________________________________________________

                        Подписи                Отметки банка

                _________________________

    М.П.

                _________________________