Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 29.01.2010.

                                                         ┌───────┐

                                                         │0401060│

______________________  ______________________           └───────┘

Поступ. в банк плат.    Списано со сч. плат.

                          10.02.2010       электронно       ┌────┐

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ N 1 -------------- -----------------    │ 01 │

                             Дата         Вид платежа       └────┘

Сумма   │Десять тысяч рублей 00 копеек

прописью│

        │

────────┴───────┬─────────────┬────────┬──────────────────────────

ИНН 7715123478  │КПП 771501001│Сумма   │10 000,00

────────────────┴─────────────┤        │

ООО "ТрансВей"                ├────────┼──────────────────────────

                              │Сч. N   │40702810400000001638

Плательщик                    │        │

──────────────────────────────┼────────┤

СБ "Сбербанк России ОАО"      │БИК     │044525225

г. Москва                     ├────────┤

                              │Сч. N   │30101810400000000235

Банк плательщика              │        │

──────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────

Отделение 1 Московского ГТУ   │БИК     │044583001

Банка России г. Москва 705    ├────────┤

                              │Сч. N   │

Банк получателя               │        │

────────────────┬─────────────┼────────┤

ИНН 7703363868  │КПП 770301001│Сч. N   │40101810800000010041

────────────────┴─────────────┤        │

УФК по г. Москве (для ГУ -    ├────────┼──────┬───────────┬───────

отделения ПФР по г. Москве и  │Вид оп. │  01  │Срок плат. │

Московской области)           ├────────┤      ├───────────┤

                              │Наз. пл.│      │Очер. плат.│   3

                              ├────────┤      ├───────────┤

Получатель                    │Код     │      │Рез. поле  │

────────────────────┬─────────┴─┬───┬──┴──────┴─┬───────┬─┴───┬───

39210202110091000160│ 452935664 │ ТП│ МС.01.2010│   0   │  0  │ВЗ

────────────────────┴───────────┴───┴───────────┴───────┴─────┴───

087101012345 Страховые взносы на обязательное медицинское

страхование в бюджет территориального фонда обязательного

медицинского страхования (408147122512467 - рег. номер в ТФОМС)

Назначение платежа

__________________________________________________________________

                        Подписи                Отметки банка

                _________________________

    М.П.

                _________________________