N
п/п
|
Адрес
места на-
хождения
объек-
та(-ов)
надзора
|
Наименование
юридического(-их)
лица(-иц), индиви-
дуального(-ых)
предпринимателя
(-ей), физического
лица, в отношении
которых проводится
проверка, органа
государственной
власти и органа
местного
самоуправления
|
Вид прове-
дения про-
верки
(плановая,
внеплано-
вая, доку-
ментарная,
выездная)
|
Дата про-
ведения
проверки
|
Отметка о
выполнении
с указани-
ем N и да-
ты распо-
ряжения,
акта про-
верки
|
Причины
переноса
выполне-
ния про-
верки с
указанием
N и даты
документа
|
Отметка
начальника
органа ГПН о
принятии от-
чета об ис-
полнении
государст-
венной функ-
ции
|