Приложение 2

к Порядку организации

проведения территориальными фондами

обязательного медицинского страхования

межтерриториальных расчетов за медицинскую

помощь, оказанную гражданам в Российской

Федерации вне территории страхования по

видам, включенным в базовую программу

обязательного медицинского страхования

"__" __________ 20__ г.                                   N ___

                                                Исполнительному директору

                                                территориального фонда ОМС

                                                ___________________________

                                                  (наименование субъекта

                                                   Российской Федерации)

                                                ФИО _______________________

Об оплате счета

    Территориальный фонд ОМС _______________________ (наименование субъекта

Российской Федерации) рассмотрел реестр счета и счет от __________ N ___ на

общую  сумму ___________ рублей  и  производит  его  оплату  на общую сумму

___________ рублей по позициям реестра счета согласно приложению.

    Директор                                                            ФИО

    Исп. ФИО, тел.

                                  (наименование территориального фонда ОМС)

                 Заключение медико-экономического контроля

           N ___ от __________ реестра счета N ___ от __________

--------------------------------

<*> Причинами для дополнительного рассмотрения по каждому отдельному случаю могут быть:

1. Причины, выявленные при проведении медико-экономического контроля:

1.1. Логические и технические ошибки при направлении и оформлении счетов;

1.2. Невозможность идентификации медицинской организации как субъекта обязательного медицинского страхования;

1.3. Несоответствие оказанных медицинских услуг базовой программе обязательного медицинского страхования;

1.4. Несоответствие тарифов, применяемых при оплате медицинской помощи застрахованным вне территории страхования (в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования), действующему Тарифному соглашению территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи;

1.5. Отсутствие электронной версии реестра и счета, выполненных в соответствии с рекомендациями по предоставлению информации;

2. Случаи, требующие проведения медико-экономической экспертизы

2.1. Необходима проверка соответствия реестра, счета данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации;

2.2. Необходима проверка достоверности объемов медицинской помощи, заявленным к оплате, данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации;

3. Случаи, требующие проведения экспертизы качества медицинской помощи:

3.1. Необходимость оценки связи летального исхода, осложнений (ятрогений), наступивших в период лечения, с дефектами оказания медицинской помощи;

3.2. Необходимость оценки связи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение квартала с дефектами оказания медицинской помощи;

3.3. Необходимость оценки связи удлинения или укорочения сроков лечения (по сравнению со стандартом, действующим на территории оказания медицинской помощи) с дефектами оказания медицинской помощи;

3.4. Получение письменного обращения от застрахованного с жалобой на оказанную ему медицинскую помощь;

3.5. Необходимость обоснования госпитализации;

3.6. Результаты медико-экономической экспертизы.