Приложение N 2

к Порядку

распространения наружной рекламы

на территории г. Троицка

Московской области

           Администрация г. Троицка Московской области

                             ПАСПОРТ

              НА УСТАНОВКУ СРЕДСТВА НАРУЖНОЙ РЕКЛАМЫ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Владелец средства наружной рекламы                               │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Тип, размеры средства наружной рекламы                           │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес места размещения:                                          │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Собственник рекламного места                                     │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Собственник места размещения рекламной конструкции (носителя)    │

│разрешает установку данной конструкции по указанному адресу      │

│и месту на срок:                                                 │

│с "___" _________ 200__ г. по "___" __________ 200__ г.          │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Паспорт получил:                                                 │

│Ф.И.О. _______________________________________________________   │

│Доверенность ______________ от "___" ______________ 200__ г.     │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                           N 50-_______

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│        (схема размещения средства наружной рекламы -            │

│                только для щитовых конструкций)                  │

│                                                                 │

│        (место для фотографии рекламного изображения -           │

│                  кроме щитовых конструкций)                     │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                           СОГЛАСОВАНО:

┌───────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐

│Комплект документов            │ГИБДД           │Управление      │

│проверен и передан             │на срок         │автодорогами    │

│на согласование Заявителю.     │                │на срок         │

│Заместитель главы администрации│до ____________ │до ____________ │

│_______________________________│"___" _______ г.│"___" ______ г. │

│"___" ______________________ г.│________________│_______________ │

│             М.П.              │    (Ф.И.О.)    │   (Ф.И.О.)     │

│                               │      М.П.      │      М.П.      │

├───────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Разрешение на распространение  │Собственник     │Главный         │

│наружной рекламы выдано        │рекламного места│архитектор      │

│Заявителю.                     │на срок         │на срок         │

│Заместитель главы администрации│до _____________│до _____________│

│_______________________________│________________│________________│

│"___" _________________________│    (Ф.И.О.)    │    (Ф.И.О.)    │

│             М.П.              │      М.П.      │      М.П.      │

└───────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┘

               Особые условия согласующих инстанций

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________