Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 020/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                             ПАСПОРТ

                       на гомотрансплантант

    Наименование лаборатории консервации тканей __________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Наименование гомотрансплантанта ______________________________

    ______________________________________________________________

    N ______________________        серия ________________________

    Дата заготовки _______________________________________________

    Дата консервации _____________________________________________

                        Метод консервации

    Замораживание при -70 град. C

    Хранение при -30 град. C

    Лиофилизация "....." ____________________ 19.... г.

                                           в __________ час.

    Метод стерилизации ___________________________________________

    Дата ___________________________

                                Подпись __________________________

                                           (должность, фамилия)

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5