Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 18.01.2010.

                                                              ┌───────────┐

                                                              │  0401060  │

__________________________  __________________________        └───────────┘

   Поступ. в банк плат.        Списано со сч. плат.

                                                   ┌──────────┐

                                 10.02.2010        │электронно│      ┌────┐

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ N 2          ----------        └──────────┘      │ 01 │

                                   Дата            Вид платежа       └────┘

Сумма    │Десять тысяч рублей 00 копеек

прописью │

─────────┴──────────┬──────────────────┬────────┬──────────────────────────

ИНН 7715136478      │КПП 771501001     │Сумма   │10 000-00

────────────────────┴──────────────────┤        │

ООО "Автолайн"                         ├────────┼──────────────────────────

                                       │Сч. N   │40702810400000001613

Плательщик                             │        │

───────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────

Сбербанк России ОАО г. Москва          │БИК     │044525225

                                       ├────────┤

                                       │Сч. N   │30101810400000000225

Банк плательщика                       │        │

───────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────

Отделение 1 Московского ГТУ Банка      │БИК     │044583001

России г. Москва 705                   │        │

                                       ├────────┤

                                       │Сч. N   │

Банк получателя                        │        │

────────────────┬──────────────────────┼────────┤

ИНН 7703363868  │КПП 770301001         │Сч. N   │40101810800000010041

────────────────┴──────────────────────┤        │

УФК по г. Москве (для ГУ - Отделения   │        │

ПФР по г. Москве и Московской области) │        │

                                       ├────────┼──────┬───────────┬───────

                                       │Вид оп. │  01  │Срок плат. │

                                       ├────────┤      ├───────────┤

                                       │Наз. пл.│      │Очер. плат.│3

                                       ├────────┤      ├───────────┤

Получатель                             │Код     │      │Рез. поле  │

────────────────────┬─────────┬──┬─────┴────┬───┴──────┴─────┬─────┴─┬─────

39210202110091000160│452935664│ТП│МС.01.2010│        0       │   0   │ ВЗ

────────────────────┴─────────┴──┴──────────┴────────────────┴───────┴─────

087101012345  Страховые  взносы  на  обязательное медицинское страхование в

бюджет  территориального  фонда обязательного  медицинского  страхования за

январь 2010 г. (408147122512467 - регистрационный номер в ТФОМС)

Назначение платежа

___________________________________________________________________________

                            Подписи                   Отметки банка

М.П.

                         _________________________

                         _________________________