Заявление организации в фсс о возмещении расходов по обязательному социальному страхованию

Руководителю _________________________
______________________________________
(наименование исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: _________, факс: ___________,
эл. почта: ___________________________

от ___________________________________
(полное наименование плательщика
страховых взносов в соответствии
с учредительными документами)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Заявление о возмещении расходов по обязательному социальному страхованию
Прошу Вас возместить сумму расходов по платежам на обязательное социальное страхование на _____ год в связи с _________________________, составляющую _____ (__________) рублей ____ копеек.
Банковские реквизиты:
ИНН _____________________________, КПП _________________________
Р/с ____________________________________________________________
К/с ____________________________________________________________
Почтовый адрес: ________________________________________________

Приложения:
1. Расчетная ведомость по форме __________.
2. Копии платежных поручений.
3. Иные документы, подтверждающих обоснованность и правильность расходов по обязательному социальному страхованию.

Руководитель организации: _____________    ___________________________.
(подпись)               (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер: _____________    ___________________________.
(подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.
"___"__________ ____ г.

Заявление принял: _______________ ______________ "___"_________ ____ г.
Ф.И.О.        подпись      дата приема заявления

Штамп исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации, который принял заявление.