Приложение N 3

к Приказу МВД России,

Минпромэнерго России,

Минэкономразвития России

от 23 июня 2005 г. N 496/192/134

ОБРАЗЕЦ БЛАНКА ПАСПОРТА ШАССИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

(лицевая сторона)

               ПАСПОРТ ШАССИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

                           00 АА 000000

1. Идентификационный номер _______________________________________

__________________________________________________________________

2. Марка, модель шасси ___________________________________________

3. Год изготовления шасси ________________________________________

4. Модель, N двигателя ___________________________________________

5. Шасси (рама) N ________________________________________________

6. Кузов N _______________________________________________________

7. Кабина N ______________________________________________________

8. Цвет кабины (кузова) __________________________________________

9. Мощность двигателя, л.с. (кВт) ________________________________

10. Рабочий объем двигателя, куб. см _____________________________

11. Тип двигателя ________________________________________________

12. Экологический класс __________________________________________

13. Организация-изготовитель шасси (страна) ______________________

__________________________________________________________________

14. Заключение N _____________ от __________ выдано ______________

15. Страна вывоза шасси __________________________________________

16. Серия, N ТД, ТПО _____________________________________________

17. Таможенные ограничения _______________________________________

__________________________________________________________________

18. Наименование (ф.и.о.) собственника шасси _____________________

__________________________________________________________________

19. Адрес ________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Наименование организации, выдавшей паспорт ___________________

__________________________________________________________________

21. Адрес ________________________________________________________

__________________________________________________________________

22. Дата выдачи паспорта _________________________________________

     М.П.                              Подпись ___________________

(оборотная сторона)

Особые отметки        Наименование (ф.и.о.) собственника _________

                      ____________________________________________

                      Адрес ______________________________________

                      ____________________________________________

                      Дата продажи (передачи) ____________________

                      Документ на право собственности ____________

                      ____________________________________________

                      Подпись прежнего     Подпись настоящего

                      собственника ______  собственника __________

                      М.П.                 М.П.

                      Наименование (ф.и.о.) собственника _________

                      ____________________________________________

                      Адрес ______________________________________

                      ____________________________________________

                      Дата продажи (передачи) ____________________

                      Документ на право собственности ____________

                      ____________________________________________

                      Подпись прежнего     Подпись настоящего

                      собственника ______  собственника __________

                      М.П.                 М.П.

                      Наименование (ф.и.о.) собственника _________

                      ____________________________________________

                      Адрес ______________________________________

                      ____________________________________________

                      Дата продажи (передачи) ____________________

                      Документ на право собственности ____________

                      ____________________________________________

                      Подпись прежнего     Подпись настоящего

                      собственника ______  собственника __________

                      М.П.                 М.П.