Заявление об установлении факта смерти
В ____________________________
(наименование суда)
__________________________ 1
от ___________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес)
Заинтересованные лица:
Отдел социального обеспечения
______________________________
_____________________________;
(адрес)
Отдел ЗАГСа __________________
______________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта смерти
Я с ___________ ____ г. состоял(а) в браке с ________________.
(Ф.И.О. супруга)
"__"_________ ____ г. муж (жена) погиб (погибла) при следующих
обстоятельствах: _________________________________________________
(указать обстоятельства несчастного случая либо
__________________________________________________________________
иные причины, повлекшие смерть лица, в отношении которого
_________________________________________________________________.
устанавливается факт)
После смерти мужа (жены) остались дети (ребенок) _____________
_________________________________________________________________.
(Ф.И.О. и год рождения ребенка (детей))
Для оформления пенсии по случаю потери кормильца мне
необходимо свидетельство о смерти мужа (жены), однако органы
ЗАГСа отказывают в его выдаче, ссылаясь на отсутствие заключения
медицинского учреждения.
В соответствии со статьями 264 - 268 ГПК РФ,
ПРОШУ:
1. Установить факт смерти _______________ "__"________ ____ г.
(Ф.И.О.)
рождения, уроженца(ки) __________________________________________,
(место рождения умершего(шей))
проживающ___ по адресу: __________________________________________
"__"_________ _____ г. при ______________________________________.
(указать обстоятельства смерти)
Приложения:
1. Копии заявления по числу заинтересованных лиц.
2. Заключение ЗАГСа об отказе в регистрации смерти.
3. Доказательства, подтверждающие факт смерти.
4. Копия свидетельства о браке.
5. Квитанция об уплате госпошлины.
"___"_________ ____ г. _______________
(подпись)
1 Согласно ст. 266 ГПК РФ, заявление подается в суд по месту жительства заявителя.
Источник - Касенов Е.Б.