nagradnoy-list
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 20.06.2010.
Примерный образец
Форма N 3
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
Российская Федерация
-----------------------------------------------
(республика, край, область, город федерального
Костромская область
-----------------------------------------------
значения, автономная область, автономный округ)
Почетное звание "Заслуженный врач Российской
-----------------------------------------------
(наименование государственной награды)
Федерации"
-----------------------------------------------
Иванов
1. Фамилия -------------------------------------------------------
Василий Федорович
имя, отчество ----------------------------------------------------
Заместитель главного врача по лечебной
2. Должность, место работы ---------------------------------------
(точное наименование организации)
работе муниципального учреждения здравоохранения "Третья городская
------------------------------------------------------------------
больница"
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
мужской 6 мая 1960 г.
3. Пол --------------- 4. Дата рождения --------------------------
(число, месяц, год)
Россия, Костромская область, Шарьинский район,
5. Место рождения ------------------------------------------------
(республика, край, область, округ, город, район,
село Новь
------------------------------------------------------------------
поселок, село, деревня)
Лечебно-профилактическое дело, Ярославский
6. Образование ---------------------------------------------------
(специальность по образованию, наименование учебного
государственный медицинский институт в 1984 г.
------------------------------------------------------------------
заведения, год окончания)
не имеет
7. Ученая степень, ученое звание ---------------------------------
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты
не награждался
награждений ------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
156000, г. Кострома, ул. Строительная, дом 1,
квартира 1
9. Домашний адрес ------------------------------------------------
30 лет 30 лет
10. Общий стаж работы ---------- Стаж работы в отрасли -----------
30 лет
Стаж работы в данном коллективе ----------------------------------
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год
|
Должность с указанием
организации
|
Местонахождение
организации
|
поступления
|
ухода
|
|
09.1978
|
07.1984
|
Студент Ярославского
государственного медицинского
института
|
Ярославль
|
|
08.1984
|
04.1988
|
Врач-терапевт 1-го
терапевтического отделения МУЗ
"Третья городская больница"
|
Кострома
|
|
08.1998
|
05.2001
|
Заведующий 1-м терапевтическим
отделением МУЗ "Третья городская
больница"
|
Кострома
|
|
05.2001
|
По
настоящее
время
|
Заместитель главного врача по
лечебной работе МУЗ "Третья
городская больница"
|
Кострома
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в п. п. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки
Инспектор отдела кадров Санина Санина В.В.
М.П. -------------------------------------------------------------
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Иванова Василия Федоровича
Кандидатура ------------------------------ рекомендована собранием
коллектива или его советом, органом местного самоуправления
сельского поселения
муниципального учреждения здравоохранения "Третья городская
------------------------------------------------------------------
(наименование организации, органа местного самоуправления
больница" от 20 февраля 2010 г., протокол N 1, решением Коллегии
------------------------------------------------------------------
сельского поселения,
департамента здравоохранения Костромской области от 28 февраля
2010 г., протокол N 12
------------------------------------------------------------------
дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель организации, Председатель собрания коллектива
органа местного самоуправления или его совета
сельского поселения
Селиванов Драпеко
------------------------------ --------------------------------
(подпись) (подпись)
Селиванов А.И. Драпеко В.И.
------------------------------ --------------------------------
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П.
20 февраля 2010
"--" ------------- ---- г.
Глава г. Костромы
------------------------------------------------------------------
(должность руководителя органа местного самоуправления
__________________________________________________________________
района, города)
Переверзева Переверзева И.В.
------------------------------ --------------------------------
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
28 февраля 2010
"--"------------- ---- г.
Губернатор Костромской области
------------------------------------------------------------------
(глава республики, глава администрации края, области, города
__________________________________________________________________
федерального значения, автономной области, автономного округа)
Слюняев Слюняев И.Н.
------------------------------ --------------------------------
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
14 марта 2010
"--" ------------- ---- г.
СОГЛАСОВАНО
Полномочный представитель Президента РФ в Центральном федеральном
------------------------------------------------------------------
(полномочный представитель Президента Российской Федерации
округе
------------------------------------------------------------------
в федеральном округе)
Полтавченко Полтавченко Г.С.
------------------------------ --------------------------------
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"__" _____________ ____ г.