Утвержден

Приказом Минтранса России

от 5 августа 2008 г. N 120

(введен Приказом Минтранса РФ

от 27.10.2009 N 187)

Контрольный купон

к проездному документу для оформления проезда пассажиров

в поезде дальнего следования формы ЛУ-10д

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                                            Форма ЛУ-10д │

│   ┌────┐  ┌─────┐                     Утвержден                         │

│   │ 20 │  │ РЖД │                     приказом Министерства транспорта  │

│   └────┘  └─────┘                     Российской Федерации              │

│                                       от _________ 2009 г. N _________  │

│ИНН перевозчика  ОКПО перевозчика      форма по ОКУД _______             │

│Наименование перевозчика                                                 │

│_________________________________                                        │

│    наименование подразделения                                           │

│_________________________________                                        │

│                                       Серия_____________ 2056000 000000 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                            КОНТРОЛЬНЫЙ КУПОН                            │

│        к проездному документу для оформления проезда пассажиров         │

│                      в поезде дальнего следования                       │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│От станции ______________________________________________________________│

│До станции ______________________________________________________________│

│Поезд N __________________ Категория поезда _____________________________│

│Вагон N ____________ Тип вагона _____________ Место N ___________________│

│Дата отправления ________________________________________________________│

│Вид документа: полный ______ детский _____ льготный (ненужное зачеркнуть)│

│Класс обслуживания ______________________________________________________│

│Стоимость (доплата) билета ________________________________________ руб. │

│                                  (цифрами и прописью)                   │

│Стоимость (доплата) плацкарты _____________________________________ руб. │

│                                    (цифрами и прописью)                 │

│Сбор за оформление ________________________________________________ руб. │

│                               (цифрами и прописью)                      │

│Страховой тариф ___________________________________________________ руб. │

│                                (цифрами и прописью)                     │

│Стоимость проезда (доплаты) всего _________________________________ руб. │

│                                         (цифрами и прописью)            │

│Фамилия, имя, отчество __________________________________________________│

│Предъявлен документ _____________________________________________________│

│Время прибытия __________________________________________________________│

│Принадлежность вагона ___________________________________________________│

│Ф.И.О. билетного кассира ________________________________________________│

│Подпись билетного кассира _______________________________________________│

│                                                                         │

│Подделка бланков строгой отчетности преследуется по закону               │

│                                                                         │

│  ┌───────────────────────────────────┐                                  │

│  │Поле для нанесения штрихового кода │       Сведения об изготовителе   │

│  └───────────────────────────────────┘                                  │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘