N
пп

Дата подачи
ходатайства

Фамилия,
имя  
(имена),
отчество

Государство   
гражданской   
принадлежности 
(прежнего обычного
местожительства)

Паспорт (иной
документ,  
удостоверяющий
личность)  

Адрес места
пребывания 
(проживания) в
Российской 
Федерации 

1

2     

3   

4        

5      

6     

Решение по 
итогам   
рассмотрения
ходатайства по
существу (дата
принятия)  

Отметка о выдаче  
свидетельства о  
рассмотрении    
ходатайства о   
признании беженцем по
существу      

Решение по итогам   
рассмотрения ходатайства
о признании беженцем по
существу (дата принятия
решения)        

Примечание

7      

8         

9           

10