N
п/п

Дата  
регистрации

Фамилия, имя,
отчество, 
адрес   
заявителя 

Основания,  
по которым  
обжалуются 
постановление,
действия  
(бездействие)
должностного
лица     

Фамилия, имя, отчество, 
должность лица, чьи   
постановление, действия 
(бездействие) обжалуются,
наименование       
территориального     
подразделения (структурного
подразделения)      

1

2    

3     

4      

5            

Отметка 
исполнителя
о получении
жалобы  

Сведения     
о поступлении   
заявления об отзыве
жалобы до принятия 
по ней решения   

Отметка   
исполнителя 
о получении 
заявления об
отзыве жалобы

Результат 
рассмотрения

Примечания

6    

7         

8      

9     

10