svedeniya-o-gosudarstvennoy-registratsii-smerti
Приказ ФФОМС от 04.05.2010 N 90, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 04.05.2010 N 90
Форма СРС
Сведения о государственной регистрации смерти
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование органа записи актов гражданского состояния │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Основные сведения об умершем
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Имя │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Отчество │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Пол (м/ж) │
│ └─┘ │
│ │
│Дата рождения " " года │
│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │
│Дата смерти " " года │
│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Место рождения: │
│ город (село, дер., ...) │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ район │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ субъект РФ (обл., край, респ., ...) │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ государство (страна) │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Запись акта о смерти N │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ от " " года │
│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заполняется при наличии соответствующих документов
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о документе, удостоверяющем личность │
│Документ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (указать название документа) │
│ │
│Серия, номер │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Дата выдачи " " года │
│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │
│Кем выдан │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Последнее Индекс адрес │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│место жительства │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│(место пребывания) │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Руководитель органа записи актов
гражданского состояния Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
Заполняется территориальным фондом обязательного медицинского страхования
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│Номер страхового медицинского полиса ОМС │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Специалист Подпись Расшифровка подписи