Сведения о государственной регистрации смерти, предоставляемые в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Форма N СРС________________________________________________________________________________Приложение N 1 к Приказу ФОМС от 04.05.2010 N 90
Форма СРС
Сведения о государственной регистрации смерти--------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦Наименование органа записи актов гражданского состояния ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Основные сведения об умершем--------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦Фамилия ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦Имя ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦Отчество ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦¦Пол (м/ж) ¦¦ --- ¦¦ ¦¦Дата рождения " " года ¦¦ L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+-+-- ¦¦Дата смерти " " года ¦¦ L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+-+-- ¦¦ ¦¦Место рождения: ¦¦ город (село, дер., ...) ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ район ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ субъект РФ (обл., край, респ., ...) ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ государство (страна) ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦¦Запись акта о смерти N ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ от " " года ¦¦ L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+-+-- ¦--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Заполняется при наличии соответствующих документов--------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦Сведения о документе, удостоверяющем личность ¦¦Документ ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ (указать название документа) ¦¦ ¦¦Серия, номе𠦦 L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦¦Дата выдачи " " года ¦¦ L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+-+-- ¦¦Кем выдан ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦Последнее Индекс адрес ¦¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦место жительства ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦(место пребывания) ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Руководитель органа записи актовгражданского состояния Подпись Расшифровка подписиДата М.П.Заполняется территориальным фондом обязательного медицинского страхования---------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦Номер страхового медицинского полиса ОМС ¦¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Специалист Подпись Расшифровка подписи
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео