Направление на исследование клинического материала | часть 1

Приложение 10 к МУК 4.2.3010-12

НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
1. Адрес и наименование учреждения, куда направляется проба (пробы)
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
___________________________________________________________________________
Пол ____________, возраст ___, профессия, место работы_____________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заболевания __________________________________________________________
Дата обращения за медицинской помощью _____________________________________
Дата госпитализации _______________________________________________________
Диагноз предварительный ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Особенности эпидемиологического анамнеза _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:
- дата проведения _________________________________________________________
- какие использовались препараты __________________________________________
___________________________________________________________________________
- какая доза ______________________________________________________________
5. Вид материала, взятого для бактериологического исследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Дата и час забора материала ____________________________________________
7. Условия транспортировки ________________________________________________
8. Цель исследования ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Наименование   учреждения,   должность,   фамилия   и   инициалы   лица,
направляющего пробу (пробы) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись)
10. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Кто принял пробы ______________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)
12. Адрес,  по  которому  следует сообщить  результаты  бактериологического
исследования ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________



Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 29.03.2012 № МУК 4.2.3010-12

Приложение 1 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 14.07.2011
Направление
на исследование клинического материала

1. Наименование и адрес учреждения, куда направляется проба (пробы) _______
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество больного (умершего) _____________________________
___________________________________________________________________________
пол _________, возраст _________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заболевания __________________________________________________________
Дата обращения за медицинской помощью _____________________________________
Дата госпитализации _______________________________________________________
Диагноз предварительный ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Особенности эпидемиологического анамнеза _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:
- дата проведения _________________________________________________________
- какие использовались препараты __________________________________________
- какая доза ______________________________________________________________
5. Вид материала, взятого для исследования ________________________________
___________________________________________________________________________
6. Дата и время забора материала __________________________________________
7. Цель исследования ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наименование учреждения ________________________________________________
должность, фамилия и инициалы лица, направляющего пробу (пробы) ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись)
9. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год) ____________
___________________________________________________________________________
10. Кто доставил пробы ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность, подпись)
11. Кто принял пробы ______________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность, подпись)
12. Адрес, по которому следует сообщить результаты исследования ___________
___________________________________________________________________________
контактный телефон/факс ___________________________________________________



Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 14.07.2011

Приложение 1 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 14.07.2011 N МУК 4.2.2939-11
Направление
на исследование клинического материала

1. Наименование и адрес учреждения, куда направляется проба (пробы) _______
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество больного (умершего) _____________________________
___________________________________________________________________________
пол __________________________, возраст ___________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заболевания __________________________________________________________
Дата обращения за медицинской помощью _____________________________________
Дата госпитализации _______________________________________________________
Диагноз предварительный ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Особенности эпидемиологического анамнеза _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:
- дата проведения _________________________________________________________
- какие использовались препараты __________________________________________
- какая доза ______________________________________________________________
5. Вид материала, взятого для исследования ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Дата и время забора материала __________________________________________
7. Цель исследования ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наименование учреждения
должность, фамилия и инициалы лица, направляющего пробу (пробы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись)
9. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
10. Кто доставил пробы ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность, подпись)
11. Кто принял пробы ______________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность, подпись)
12. Адрес, по которому следует сообщить результаты исследования
__________________________________________________________________________,
контактный телефон/факс ___________________________________________________



Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 14.07.2011 № МУК 4.2.2939-11

Приложение 2 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 14.07.2011

Направление на исследование клинического материала

1. Адрес и наименование учреждения, куда направляется проба (пробы)
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество больного (умершего) _________________________
___________________________________________________________________________
Пол ______________, возраст ________________
Место жительства ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заболевания ______________________________________________________
Дата обращения за медицинской помощью _________________________________
Дата госпитализации ___________________________________________________
Диагноз предварительный _______________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Особенности эпидемиологического анамнеза ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:
- дата проведения _____________________________________________________
- какие использовались препараты ______________________________________
___________________________________________________________________________
- какая доза __________________________________________________________
5. Вид материала, взятого для бактериологического исследования
___________________________________________________________________________
6. Дата и час забора материала ________________________________________
7. Условия транспортирования __________________________________________
8. Цель исследования __________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Наименование   учреждения,  должность,  фамилия  и  инициалы   лица,
направляющего пробу (пробы) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись)
10. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год)
___________________________________________________________________________
11. Кто принял пробы __________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)
12. Адрес,  по которому следует сообщить результаты бактериологического
исследования ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________



Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 14.07.2011