blanki-akt-Akt_obsledovaniya_uslovij_zhizni_nesovershennoletnego_ne_podlezhaschego_ugolovnoj_otvetstvennosti_i
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего, не подлежащего уголовной ответственности, и его семьи
________________________________________________________________________________
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего,
не подлежащего уголовной ответственности, и его семьи
" ___ " ____________________ 20___ г.
(дата проведения обследования)
Обследование проводилось __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности лиц, проводящих обследование)
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
свидетельство о рождении: серия ___________ N _____________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
паспорт серия ___________ N _______________________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях:
Мать ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии))
дата и место рождения ___________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности ________________________________________
(должность и место работы;
___________________________________________________________________________
контактные телефоны; режим и характер работы;
___________________________________________________________________________
среднемесячный доход; иные сведения)
___________________________________________________________________________
Участие матери в воспитании и содержании __________________________________
___________________________________________________________________________
(проживает/не проживает совместно с ребенком, проявление привязанности,
сколько времени проводит с ребенком,
___________________________________________________________________________
какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет
ли влияние на ребенка, способен ли обеспечить основные потребности
___________________________________________________________________________
ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении
медицинской помощи) и т.д.)
Отец ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии))
дата и место рождения ____________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность и место работы; контактные телефоны; режим и характер работы;
___________________________________________________________________________
среднемесячный доход; иные сведения)
Участие отца в воспитании и содержании ____________________________________
___________________________________________________________________________
(проживает/не проживает совместно с ребенком,
___________________________________________________________________________
проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую
помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,
___________________________________________________________________________
имеет ли влияние на ребенка, способен ли обеспечить основные
потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде,
___________________________________________________________________________
предоставлении медицинской помощи)? и т.д.)
Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят: ___________________
проживают совместно/раздельно: ________________________________________
2. Сведения о несовершеннолетнем:
Состояние здоровья _______________________________________________________
(общая визуальная оценка уровня физического развития
___________________________________________________________________________
и его соответствие возрасту ребенка,
___________________________________________________________________________
наличие заболеваний, особых потребностей в мед. обслуживании,
___________________________________________________________________________
лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или)
___________________________________________________________________________
психического насилия над ребенком)
___________________________________________________________________________
Внешний вид _______________________________________________________________
(соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и
___________________________________________________________________________
состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и
___________________________________________________________________________
полу ребенка и т.д.)
Социальная адаптация ______________________________________________________
(наличие навыков общения с окружающими, навыков
___________________________________________________________________________
самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными
___________________________________________________________________________
особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в
___________________________________________________________________________
различной обстановке и т.д.)
Воспитание и образование __________________________________________________
(форма освоения образовательных программ,
___________________________________________________________________________
посещение ОУ, в том числе дополнительного образования детей;
___________________________________________________________________________
успехи и проблемы в освоении обр. программ в соответствии с возрастом
___________________________________________________________________________
и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка
(режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям),
___________________________________________________________________________
организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие
развивающей и обучающей среды)
Обеспечение безопасности __________________________________________________
(отсутствие доступа к опасным предметам в быту,
___________________________________________________________________________
медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку
___________________________________________________________________________
вреда как в домашних условиях, так и вне дома)
Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ________________________
3. Семейное окружение.
Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком):
--------------------------------------------------------------------------
¦ Ф.И.О. ¦ Год рождения ¦ Родственные ¦ Проживает ¦ Участвует/ ¦
¦ ¦ ¦ отношения ¦ постоянно/ ¦ не участвует ¦
¦ ¦ ¦ ¦ временно / не ¦ в воспитании и¦
¦ ¦ ¦ ¦ проживает ¦ содержании ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка ¦
+------------+--------------+-------------+---------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+--------------+-------------+---------------+----------------
Сведения об иных родственниках ____________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, место жительства)
Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер ________________
(особенности
___________________________________________________________________________
общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции,
___________________________________________________________________________
семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг
___________________________________________________________________________
общения родителей)
___________________________________________________________________________
Социальные связи __________________________________________________________
(социальные связи ребенка и его семьи с соседями,
___________________________________________________________________________
знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)
Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком? ____________________
___________________________________________________________________________
(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
Жилая площадь, на которой проживает, __________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет ____________ кв. м, состоит из _________ комнат,
размер каждой комнаты:
_______ кв. м, ________ кв. м, _______ кв. м, _______ кв. м, на _____ этаже
в ____ этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является __________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства по отношению к ребенку)
___________________________________________________________________________
4.3. Качество дома ____________________________________________________
(кирпичный, панельный, деревянный и т.п.;
___________________________________________________________________________
в нормальном состоянии, ветхий, аварийный;
___________________________________________________________________________
(комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)
___________________________________________________________________________
4.4. Благоустройство дома и жилой площади _____________________________
(водопровод, канализация,
___________________________________________________________________________
какое отопление, газ, ванна)
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади __________________
___________________________________________________________________________
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
4.6. Жилищно-бытовые условия __________________________________________
(наличие отдельной комнаты, уголка,
___________________________________________________________________________
места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)
4.7. Структура доходов семьи __________________________________________
(основные источники дохода (доходы
___________________________________________________________________________
родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия,
___________________________________________________________________________
иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах _____________________
___________________________________________________________________________
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей
___________________________________________________________________________
(продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и
___________________________________________________________________________
игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и
___________________________________________________________________________
канцелярские принадлежности и пр.)
5. Результаты беседы с несовершеннолетним о его отношении и
привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ________________
___________________________________________________________________________
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведение в быту и т.д. __________________________
___________________________________________________________________________
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: __________________
___________________________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
7.1. _________________________________________________________________;
7.2. _________________________________________________________________;
7.3. __________________________________________________________________
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского
попечения над ребенком, ___________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
8.1. _________________________________________________________________;
8.2. _________________________________________________________________;
8.3. _________________________________________________________________.
9. Дополнительные данные обследования _________________________________
10. Выводы.
Подписи должностных лиц, проводивших
обследование, _________________________________________________________