Акт об оставлении ребенка (в родильном доме, организации) | часть 1

Приложение N 2 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

Бланк организации

АКТ
об оставлении ребенка в организации

__________________________________________
(наименование организации)

Составлен "__" _____________ 2___ г.

Родители (единственный родитель) __________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ____________ 2___ года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:
___________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата рождения и адрес родителей
(единственного   родителя)   записаны:   с   ее   (его)  слов/на  основании
предъявленного  документа,  удостоверяющего личность (ненужное зачеркнуть):
_______________________________ серия _________________ N ________________,
выдан ____________________________________________________________________)
поместили(л/ла) ребенка __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ____________ 2___ года рождения,
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии) и дата рождения записаны: со слов
матери   (отца)  ребенка/на  основании предъявленного документа:  (ненужное
зачеркнуть) _______________________________________________________________
серия _________ N _____________, выдан ___________________________________)
"__" ____________ 2___ г. в организацию на срок _________________ в связи с
__________________________________________________________________________.
(указать причину помещения ребенка в организацию)
За  время пребывания ребенка в организации родители (единственный родитель)
ребенка:
___________________________________________________________________________
(необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители
(единственный родитель)
___________________________________________________________________________
или интересовались (не интересовались) его условиями жизни
и воспитания в организации иными
___________________________________________________________________________
способами; участвовали (не участвовали) в его воспитании, содержании
и образовании или выполнении
___________________________________________________________________________
иных родительских обязанностей по защите прав и интересов ребенка;
реквизиты документов
___________________________________________________________________________
организации или иные сведения по информированию родителей
(единственного родителя) по вопросу
__________________________________________________________________________.
возврата им ребенка в семью)
По   истечении  срока,  указанного  в  заявлении  родителей  (единственного
родителя), ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(отказываются забрать ребенка из организации, не обращались
в организацию для возвращения им
___________________________________________________________________________
ребенка или иные основания, по которым ребенок остается в организации)

Руководитель организации _______________________________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))  Подпись

М.П.



Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136

Приложение N 3 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

Бланк организации

АКТ
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)
или иной медицинской организации

"__" _____________ 2___ г. гражданка (гражданин) __________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" __________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны: с ее (его)
слов/на   основании   предъявленного  документа,  удостоверяющего  личность
(ненужное зачеркнуть): _____ серия ________ N _________, выдан ____________
___________________________________________________________________________
родила  (поместил(а)  в  медицинскую  организацию  для оказания медицинской
помощи) мальчика/девочку и "__" ___________ 2___ г. покинул(а) организацию,
не  оформив  согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном
помещении ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения  о  другом  родителе  ребенка записаны на основании предъявленного
документа,   удостоверяющего  личность/со  слов  матери  (отца)/не  имеются
(ненужное зачеркнуть):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)

Руководитель организации: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата, подпись)

М.П.



Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136

Приложение N 10 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

_____________________________
(наименование учреждения)

Акт
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)
или ином лечебно-профилактическом учреждении

"__" _________ 200_ г. гражданка (гражданин) ______________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
"__" ___________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О.  и  адрес  родителя  записаны:  с   ее   (его)   слов/на   основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность  1
---
¦ ¦ ________________ серия ______________ N _________, выдан ______________
---
родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__" ___________ 200_ г.
покинул(а)  учреждение, не оформив  согласие  на  усыновление  (удочерение)
или  заявление  о  временном  помещении  ребенка  на полное государственное
обеспечение.
Сведения  о  другом  родителе  ребенка (записаны по предъявлении документа,
удостоверяющего личность  1 ; со слов матери (отца); не имеются):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)

Юрист: ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)

Руководитель учреждения: __________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)

М.П.


1 Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294).



Источник - Приказ Минобрнауки России от 12.11.2008 № 347