Сведения о проведенной иммунизации | часть 1


Сведения о проведенной иммунизации против вирусного гепатита B по субъекту Российской Федерации. Форма № 20

 

Приложение N 20 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 20

Сведения
о проведенной иммунизации против вирусного гепатита B  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦               Иммунизация против вирусного гепатита B               ¦
¦п/п+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦      план на 20__ г.      ¦   привито на отчетную дату    ¦примеча- ¦
¦   ¦                           ¦ (законченная вакцинация (V3)) ¦ния      ¦
¦   +---------------------------+-------------------------------+         ¦
¦   ¦ дети (до 18 лет) ¦взрослые¦ дети (до 18 лет) ¦   всего    ¦         ¦
¦   +------------------+ (до 55 +------------------+------------+         ¦
¦   ¦всего¦ подлежащие ¦  лет)  ¦всего¦ подлежащие ¦абс. ¦%     ¦         ¦
¦   ¦     ¦иммунизации ¦        ¦     ¦иммунизации ¦число¦выпол-¦         ¦
¦   ¦     ¦  вакциной  ¦        ¦     ¦  вакциной  ¦     ¦нения ¦         ¦
¦   ¦     ¦   против   ¦        ¦     ¦   против   ¦     ¦плана ¦         ¦
¦   ¦     ¦ гепатита B ¦        ¦     ¦ гепатита B ¦     ¦      ¦         ¦
¦   ¦     ¦    без     ¦        ¦     ¦    без     ¦     ¦      ¦         ¦
¦   ¦     ¦консерванта ¦        ¦     ¦консерванта ¦     ¦      ¦         ¦
¦   ¦     ¦(тиомерсала)¦        ¦     ¦(тиомерсала)¦     ¦      ¦         ¦
+---+-----+------------+--------+-----+------------+-----+------+---------+
¦ 1 ¦  2  ¦     3      ¦   4    ¦  5  ¦     6      ¦  7  ¦  8   ¦    9    ¦
+---+-----+------------+--------+-----+------------+-----+------+---------+
----+-----+------------+--------+-----+------------+-----+------+----------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:


1 Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287

 

Сведения о проведенной иммунизации против гриппа по субъекту Российской Федерации. Форма № 19

 

Приложение N 19 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 19

Сведения
о проведенной иммунизации против гриппа  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦                      Иммунизация против гриппа                      ¦
¦п/п+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦     план на 20__ г.     ¦    привито на отчетную дату    ¦примечания¦
¦   +-------------------------+--------------------------------+          ¦
¦   ¦       дети       ¦взрос-¦       дети       ¦    всего    ¦          ¦
¦   +------------------+лые   +------------------+-------------+          ¦
¦   ¦всего¦ подлежащие ¦      ¦всего¦ подлежащие ¦ абс. ¦%     ¦          ¦
¦   ¦     ¦иммунизации ¦      ¦     ¦иммунизации ¦число ¦выпол-¦          ¦
¦   ¦     ¦  вакциной  ¦      ¦     ¦  вакциной  ¦      ¦нения ¦          ¦
¦   ¦     ¦   против   ¦      ¦     ¦   против   ¦      ¦плана ¦          ¦
¦   ¦     ¦ гриппа без ¦      ¦     ¦ гриппа без ¦      ¦      ¦          ¦
¦   ¦     ¦консерванта ¦      ¦     ¦консерванта ¦      ¦      ¦          ¦
¦   ¦     ¦(тиомерсала)¦      ¦     ¦(тиомерсала)¦      ¦      ¦          ¦
+---+-----+------------+------+-----+------------+------+------+----------+
¦ 1 ¦  2  ¦     3      ¦  4   ¦  5  ¦     6      ¦  7   ¦  8   ¦    9     ¦
+---+-----+------------+------+-----+------------+------+------+----------+
----+-----+------------+------+-----+------------+------+------+-----------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:


1 Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287

 

Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной по субъекту Российской Федерации. Форма № 21

 

Приложение N 21 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 21

Сведения
о проведенной иммунизации против полиомиелита живой
полиомиелитной вакциной  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦    Иммунизация против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной    ¦
¦п/п+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦                            ревакцинация                             ¦
¦   +---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦план на 20__ г. ¦      дети в возрасте 18 месяцев,      ¦ примечания ¦
¦   ¦    (чел.)      ¦          20 месяцев и 14 лет          ¦            ¦
¦   ¦                +---------------------------------------+            ¦
¦   ¦                ¦количество (чел.)¦% от выполнения плана¦            ¦
+---+----------------+-----------------+---------------------+------------+
¦ 1 ¦       2        ¦        3        ¦          4          ¦     5      ¦
+---+----------------+-----------------+---------------------+------------+
----+----------------+-----------------+---------------------+-------------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:


1 Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287

 

Сведения о проведенной иммунизации против эпидемического паротита по субъекту Российской Федерации. Форма № 16

 

Приложение N 16 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 16

Сведения
о проведенной иммунизации против эпидемического паротита  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Федеральному
медико-биологическому агентству, а также учреждений,
оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦             Иммунизация против эпидемического паротита              ¦
¦п/п+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦      план на 20__ г.     ¦    привито на отчетную дату    ¦примеча- ¦
¦   +--------------------------+--------------------------------+ния      ¦
¦   ¦   V    ¦   RV   ¦ всего  ¦   V    ¦   RV   ¦всего (V + RV)¦         ¦
¦   ¦        ¦        ¦(V + RV)¦        ¦        ¦              ¦         ¦
¦   +--------+--------+--------+--------+--------+--------------+         ¦
¦   ¦ дети в ¦ дети в ¦  абс.  ¦ дети в ¦ дети в ¦абс. ¦% выпол-¦         ¦
¦   ¦возрасте¦возрасте¦ число  ¦возрасте¦возрасте¦число¦нения   ¦         ¦
¦   ¦ 1 года ¦  6 лет ¦        ¦ 1 года ¦ 6 лет  ¦     ¦плана   ¦         ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+---------+
¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦   4    ¦   5    ¦   6    ¦  7  ¦   8    ¦    9    ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+---------+
----+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+----------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:


1 Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287

 


Сведения о проведенной иммунизации против вирусного гепатита B по субъекту Российской Федерации Форма № 20Сведения о проведенной иммунизации против гриппа по субъекту Российской Федерации Форма № 19Сведения о проведенной иммунизации против дифтерии коклюша столбняка по субъекту Российской Федерации Форма № 14Сведения о проведенной иммунизации против кори по субъекту Российской Федерации Форма № 15Сведения о проведенной иммунизации против краснухи по субъекту Российской Федерации Форма № 17Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной по субъекту Российской Федерации Форма № 21Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита инактивированной полиовакциной по субъекту Российской Федерации Форма № 22Сведения о проведенной иммунизации против туберкулеза по субъекту Российской Федерации Форма № 18Сведения о проведенной иммунизации против эпидемического паротита по субъекту Российской Федерации Форма № 16