Сведения о ликвидации | часть 1


Сведения о ликвидации (консервации) объектов, состоящих на балансе горнодобывающих и нефтегазодобывающих организаций. Форма № 1-ЛК (годовая)

 


---------------------------------------------------------------------------
¦                  ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦    Нарушение порядка представления статистической информации, а равно   ¦
¦       представление недостоверной статистической информации влечет      ¦
¦     ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской     ¦
¦  Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ,  ¦
¦  а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ¦
¦    ответственности за нарушение порядка представления государственной   ¦
¦                        статистической отчетности"                       ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦               ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ                ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦    СВЕДЕНИЯ О ЛИКВИДАЦИИ (КОНСЕРВАЦИИ) ОБЪЕКТОВ, СОСТОЯЩИХ НА БАЛАНСЕ   ¦
¦            ГОРНОДОБЫВАЮЩИХ И НЕФТЕГАЗОДОБЫВАЮЩИХ ОРГАНИЗАЦИЙ            ¦
¦                               за 20__ г.                                ¦
---------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------  -----------------------
¦         Предоставляют:          ¦     Сроки    ¦  ¦    Форма N 1-ЛК     ¦
¦                                 ¦предоставления¦  -----------------------
+---------------------------------+--------------+
¦юридические лица, осуществляющие ¦1 апреля после¦     Приказ Росстата:
¦деятельность по добыче полезных  ¦   отчетного  ¦   Об утверждении формы
¦ископаемых:                      ¦    периода   ¦   от 14.12.2010 N 438
¦  - территориальному органу      ¦  5 мая после ¦   О внесении изменений
¦Ростехнадзора в субъекте         ¦   отчетного  ¦      (при наличии)
¦Российской Федерации             ¦    периода   ¦   от __________ N ___
¦территориальный орган            ¦              ¦   от __________ N ___
¦Ростехнадзора:                   ¦              ¦
¦  - Ростехнадзору                ¦              ¦  -----------------------
¦                                 ¦              ¦  ¦      Годовая        ¦
----------------------------------+---------------  -----------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Код формы  ¦                             Код                            ¦
¦  по ОКУД   +------------------------------------------------------------+
¦            ¦      отчитывающейся      ¦                 ¦               ¦
¦            ¦   организации по ОКПО    ¦                 ¦               ¦
+------------+--------------------------+-----------------+---------------+
¦     1      ¦            2             ¦        3        ¦       4       ¦
+------------+--------------------------+-----------------+---------------+
¦  0609023   ¦                          ¦                 ¦               ¦
-------------+--------------------------+-----------------+----------------

Раздел 1. Сведения об объекте

Наименование месторождения (01) ___________________________________________
Наименование объекта (02) _________________________________________________
Стадия геологоразведочного процесса, на которой ликвидированы
(законсервированы) работы (нужное подчеркнуть) (03):
а) региональная     б) поисково-оценочная     в) разведочная
Количество скважин: ликвидация (04) _________ консервация (05) ____________
Виды разведываемых (добываемых) полезных ископаемых (06) __________________
Причины ликвидации (консервации) объекта (нужное подчеркнуть) (07):
а) отработка запасов   б) нерентабельность    в) банкротство
г) прочие (указать какие) _____________________________________________
Дата начала работ по ликвидации (консервации):
а) по проекту (08) ________________ б) фактически (09) ________________
Дата окончания работ по ликвидации (консервации):
а) по проекту (10) ________________ б) фактически (11) ________________
Источники финансирования работ по ликвидации (консервации) (12) ___________
Общие  затраты  на ликвидацию (консервацию) в отчетном году, тыс. руб. (13)
________

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384

Раздел 2. Сведения об объемах полезных ископаемых

Коды по ОКЕИ: тысяча тонн - 169; процент - 744
---------------------------------------------------------------------------
¦                                  ¦   N   ¦  Единица  ¦    Наименование  ¦
¦                                  ¦строки ¦ измерения ¦     полезного    ¦
¦                                  ¦       ¦  по ОКЕИ  ¦    ископаемого   ¦
¦                                  ¦       ¦           +------------------+
¦                                  ¦       ¦           ¦      ¦     ¦     ¦
+----------------------------------+-------+-----------+------+-----+-----+
¦                1                 ¦   2   ¦     3     ¦  4   ¦  5  ¦  6  ¦
+----------------------------------+-------+-----------+------+-----+-----+
¦Объемы оставленных в недрах       ¦  14   ¦  тыс. т   ¦      ¦     ¦     ¦
¦полезных ископаемых:              ¦       ¦           ¦      ¦     ¦     ¦
+----------------------------------+-------+-----------+------+-----+-----+
¦  балансовых                      ¦  15   ¦    -"-    ¦      ¦     ¦     ¦
+----------------------------------+-------+-----------+------+-----+-----+
¦  забалансовых                    ¦  16   ¦    -"-    ¦      ¦     ¦     ¦
+----------------------------------+-------+-----------+------+-----+-----+
¦Объемы оставленных в недрах       ¦  17   ¦     %     ¦      ¦     ¦     ¦
¦полезных ископаемых в процентах   ¦       ¦           ¦      ¦     ¦     ¦
¦по отношению к первоначально      ¦       ¦           ¦      ¦     ¦     ¦
¦утвержденным и приращенным за     ¦       ¦           ¦      ¦     ¦     ¦
¦время эксплуатации (за вычетом    ¦       ¦           ¦      ¦     ¦     ¦
¦неподтвердившихся) запасам -      ¦       ¦           ¦      ¦     ¦     ¦
¦всего                             ¦       ¦           ¦      ¦     ¦     ¦
+----------------------------------+-------+-----------+------+-----+-----+
¦  балансовых                      ¦  18   ¦    -"-    ¦      ¦     ¦     ¦
+----------------------------------+-------+-----------+------+-----+-----+
¦  забалансовых                    ¦  19   ¦    -"-    ¦      ¦     ¦     ¦
+----------------------------------+-------+-----------+------+-----+-----+
¦Объемы запасов полезных           ¦  20   ¦  тыс. т   ¦      ¦     ¦     ¦
¦ископаемых, отнесенных к          ¦       ¦           ¦      ¦     ¦     ¦
¦сверхнормативным потерям          ¦       ¦           ¦      ¦     ¦     ¦
+----------------------------------+-------+-----------+------+-----+-----+
¦Добыча за последний год           ¦  21   ¦    -"-    ¦      ¦     ¦     ¦
¦эксплуатации объекта (скважины) в ¦       ¦           ¦      ¦     ¦     ¦
¦год                               ¦       ¦           ¦      ¦     ¦     ¦
-----------------------------------+-------+-----------+------+-----+------

Раздел 3. Сведения о горных выработках и рекультивации

Коды по ОКЕИ: тысяча кубических метров - 114;
метр - 006; гектар - 059; процент - 744
---------------------------------------------------------------------------
¦                                   ¦  N   ¦ Единица  ¦Фактически¦  % от  ¦
¦                                   ¦строки¦измерения ¦          ¦ общего ¦
¦                                   ¦      ¦ по ОКЕИ  ¦          ¦ числа  ¦
+-----------------------------------+------+----------+----------+--------+
¦                 1                 ¦  2   ¦    3     ¦    4     ¦   5    ¦
+-----------------------------------+------+----------+----------+--------+
¦Погашено пустот - всего            ¦  22  ¦тыс. куб. ¦          ¦        ¦
¦                                   ¦      ¦    м     ¦          ¦        ¦
+-----------------------------------+------+----------+----------+--------+
¦  в том числе с закладкой          ¦  23  ¦   -"-    ¦          ¦        ¦
¦  выработанного пространства       ¦      ¦          ¦          ¦        ¦
+-----------------------------------+------+----------+----------+--------+
¦Погашено горных выработок - всего  ¦  24  ¦    м     ¦          ¦        ¦
+-----------------------------------+------+----------+----------+--------+
¦     из них:                       ¦      ¦          ¦          ¦        ¦
¦  вертикальных                     ¦  25  ¦   -"-    ¦          ¦        ¦
+-----------------------------------+------+----------+----------+--------+
¦  горизонтальных                   ¦  26  ¦   -"-    ¦          ¦        ¦
+-----------------------------------+------+----------+----------+--------+
¦  наклонных                        ¦  27  ¦   -"-    ¦          ¦        ¦
+-----------------------------------+------+----------+----------+--------+
¦Погашено горных выработок с        ¦  28  ¦   -"-    ¦          ¦        ¦
¦помощью закладки выработанного     ¦      ¦          ¦          ¦        ¦
¦пространства - всего               ¦      ¦          ¦          ¦        ¦
+-----------------------------------+------+----------+----------+--------+
¦     из них:                       ¦      ¦          ¦          ¦        ¦
¦  вертикальных                     ¦  29  ¦   -"-    ¦          ¦        ¦
+-----------------------------------+------+----------+----------+--------+
¦  горизонтальных                   ¦  30  ¦   -"-    ¦          ¦        ¦
+-----------------------------------+------+----------+----------+--------+
¦  наклонных                        ¦  31  ¦   -"-    ¦          ¦        ¦
+-----------------------------------+------+----------+----------+--------+
¦Рекультивированная площадь         ¦  32  ¦    га    ¦          ¦        ¦
------------------------------------+------+----------+----------+---------

Раздел 4. Сведения о подработанных объектах

Количество объектов, расположенных на подработанных территориях
ликвидируемого (консервируемого) объекта, - всего, (ед.) (33) _______

в том числе промышленных (34) _________ гражданских (35)_________

Код по ОКЕИ: единица - 642

Должностное лицо, ответственное за
предоставление        статистической
информации     (лицо, уполномоченное
предоставлять         статистическую
информацию   от имени   юридического
лица)                                _____________ ____________ _________
(должность)    (Ф.И.О.)   (подпись)

_____________  "__" _______ 20__ год
(номер       (дата составления
контактного        документа)
телефона)



Источник - Приказ Росстата от 14.12.2010 № 438

 

Сведения о ликвидации лесного пожара. Форма № 27-ОИП-АВИА

 

Приложение к Приказу Рослесхоза от 16.06.2008 N 179

---------------------------------------------------------------------------
¦                 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА                 ¦
¦                                                                         ¦
¦                   ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  ¦
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦Представляют: Органы исполнительной власти субъектов ¦ Форма 27-ОИП-авиа ¦
¦Российской Федерации, осуществляющие переданные      ¦                   ¦
¦полномочия, - в Рослесхоз                            ¦                   ¦
+-----------------------------------------------------+-------------------+
¦Срок представления: 15 числа после отчетного периода ¦      Месячная     ¦
¦                                                     +-------------------+
¦                                                     ¦Утверждена приказом¦
¦                                                     ¦    МПР России     ¦
¦                                                     ¦ от ______ г. N __ ¦
------------------------------------------------------+--------------------

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ)

Сведения о ликвидации лесного пожара
за ________________ года
(месяц)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦           Код            ¦                                  Место лесного пожара                                  ¦                   Обнаружение лесного пожара                 ¦
+--------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------+
¦субъекта¦отчиты- ¦струк-  ¦ номер ¦географические¦                   коды                    ¦   расстояние, км    ¦дата ¦время¦код  ¦лесная  ¦скорость¦класс пожарной¦  первое   ¦
¦Россий- ¦вающейся¦турного ¦лесного¦  координаты, +-------------------------------------------+---------------------+     ¦     ¦спо- ¦площадь ¦ветра в ¦опасности     ¦сообщение о¦
¦ской    ¦органи- ¦подраз- ¦ пожара¦градусы и доли¦при- ¦зоны ¦при- ¦преоб- ¦типа ¦кате-¦кате-¦до   ¦до точки¦до    ¦     ¦     ¦соба ¦пожара  ¦ районе ¦в день обнару-¦  лесном   ¦
¦Федера- ¦зации   ¦деления ¦       ¦   градусов   ¦над- ¦мони-¦чины ¦ладаю- ¦по-  ¦гории¦гории¦насе-¦высадки ¦путей ¦     ¦     ¦обна-¦в момент¦лесного ¦жения (по бли-¦пожаре (или¦
¦ции     ¦(ОКПО)  ¦(для    ¦       ¦ (по проекции ¦леж- ¦то-  ¦лес- ¦щей    ¦крова¦лесов¦зе-  ¦лен- ¦людей   ¦тран- ¦     ¦     ¦руже-¦обнару- ¦пожара, ¦жайшей метео- ¦  высадки  ¦
¦(ОКАТО) ¦        ¦авиа-   ¦       ¦    WGS-84)   ¦ности¦ринга¦ного ¦породы ¦     ¦     ¦мель ¦ного ¦авиаци- ¦спорта¦     ¦     ¦ния  ¦жения,  ¦  м/с   ¦станции, по   ¦   ПДПС)   ¦
¦        ¦        ¦лесо-   ¦       +--------------+лесов¦     ¦по-  ¦       ¦     ¦     ¦     ¦пунк-¦онными  ¦      ¦     ¦     ¦     ¦в га с  ¦        ¦утвержденной  +-----------+
¦        ¦        ¦охраны -¦       ¦широта¦долгота¦     ¦     ¦жара ¦       ¦     ¦     ¦     ¦та   ¦сред-   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦точ-    ¦        ¦<...>         ¦дата ¦время¦
¦        ¦        ¦код БЗО)¦       ¦      ¦       ¦     ¦     ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦ствами  ¦      ¦     ¦     ¦     ¦ностью  ¦        ¦              ¦     ¦     ¦
¦        ¦        ¦        ¦       ¦      ¦       ¦     ¦     ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦        ¦      ¦     ¦     ¦     ¦до      ¦        ¦              ¦     ¦     ¦
¦        ¦        ¦        ¦       ¦      ¦       ¦     ¦     ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦        ¦      ¦     ¦     ¦     ¦0,01 га ¦        ¦              ¦     ¦     ¦
+--------+--------+--------+-------+------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----+-----+--------+------+-----+-----+-----+--------+--------+--------------+-----+-----+
¦   1    ¦   2    ¦   3    ¦   4   ¦  5   ¦   6   ¦  7  ¦  8  ¦  9  ¦  10   ¦ 11  ¦ 12  ¦ 13  ¦ 14  ¦   15   ¦  16  ¦ 17  ¦ 18  ¦ 19  ¦   20   ¦   21   ¦      22      ¦ 23  ¦ 24  ¦
+--------+--------+--------+-------+------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----+-----+--------+------+-----+-----+-----+--------+--------+--------------+-----+-----+
---------+--------+--------+-------+------+-------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----+-----+--------+------+-----+-----+-----+--------+--------+--------------+-----+------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦                               Характеристики обслуживания                               ¦                             Ликвидация                             ¦   Прямые   ¦Общий ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+   затраты  ¦ущерб ¦
¦  начало  ¦к месту пожара¦       доставлено работников к месту пожаров       ¦локализация¦дата¦время¦класс ¦площадь, пройденная огнем, га¦     код      ¦дата ¦  субъекта  ¦от    ¦
¦ тушения  ¦  совершено   +---------------------------------------------------+  лесного  ¦    ¦     ¦пожар-+-----------------------------+--------------+фрон-¦ Российской ¦лес-  ¦
¦          ¦              ¦    ПДПС    ¦лесопожарных¦привлеченных¦ доставлено ¦  пожара   ¦    ¦     ¦ной   ¦  покрытая лесом  ¦не   ¦не- ¦типа  ¦типа   ¦таль-¦Федерации на¦ного  ¦
¦          ¦              ¦            ¦   служб    ¦(мобилизо-  ¦   грузов   ¦           ¦    ¦     ¦опас- ¦                  ¦по-  ¦лес-¦ко-   ¦средств¦ных  ¦  тушение   ¦по-   ¦
¦          ¦              ¦            ¦            ¦ванных)     ¦            ¦           ¦    ¦     ¦ности ¦                  ¦кры- ¦ная ¦манд, ¦тушения¦осад-¦  лесного   ¦жара, ¦
+----------+--------------+------------+------------+------------+------------+-----------+    ¦     ¦в день+------------------+тая  ¦    ¦участ-¦(до 8  ¦ков  ¦  пожара из ¦тыс.  ¦
¦дата¦время¦прыж-¦спусков ¦всего¦в том ¦всего¦в том ¦всего¦в том ¦всего¦в том ¦дата ¦время¦    ¦     ¦ликви-¦всего¦в том¦в том ¦лесом¦    ¦вующих¦кодов) ¦     ¦    всех    ¦руб.  ¦
¦    ¦     ¦ков с¦с верто-¦     ¦числе ¦     ¦числе ¦     ¦числе ¦     ¦числе ¦     ¦     ¦    ¦     ¦дации ¦     ¦числе¦числе ¦     ¦    ¦в ту- ¦       ¦     ¦ источников,¦      ¦
¦    ¦     ¦пара-¦лета на ¦     ¦авиа- ¦     ¦авиа- ¦     ¦авиа- ¦     ¦авиа- ¦     ¦     ¦    ¦     ¦лес-  ¦     ¦вер- ¦под-  ¦     ¦    ¦шении ¦       ¦     ¦  тыс. руб. ¦      ¦
¦    ¦     ¦шютом¦спуско- ¦     ¦цион- ¦     ¦цион- ¦     ¦цион- ¦     ¦цион- ¦     ¦     ¦    ¦     ¦ного  ¦     ¦ховым¦земным¦     ¦    ¦(до 8 ¦       ¦     +------------+      ¦
¦    ¦     ¦     ¦вом уст-¦     ¦ным   ¦     ¦ным   ¦     ¦ным   ¦     ¦ным   ¦     ¦     ¦    ¦     ¦пожара¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦кодов)¦       ¦     ¦всего¦в том ¦      ¦
¦    ¦     ¦     ¦ройстве ¦     ¦транс-¦     ¦транс-¦     ¦транс-¦     ¦транс-¦     ¦     ¦    ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦      ¦       ¦     ¦     ¦числе ¦      ¦
¦    ¦     ¦     ¦        ¦     ¦портом¦     ¦портом¦     ¦портом¦     ¦портом¦     ¦     ¦    ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦      ¦       ¦     ¦     ¦на    ¦      ¦
¦    ¦     ¦     ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦      ¦       ¦     ¦     ¦аренду¦      ¦
¦    ¦     ¦     ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦      ¦       ¦     ¦     ¦воз-  ¦      ¦
¦    ¦     ¦     ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦      ¦       ¦     ¦     ¦душных¦      ¦
¦    ¦     ¦     ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦      ¦       ¦     ¦     ¦судов ¦      ¦
+----+-----+-----+--------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+-----+----+-----+------+-----+-----+------+-----+----+------+-------+-----+-----+------+------+
¦ 25 ¦ 26  ¦ 27  ¦   28   ¦ 29  ¦  30  ¦ 31  ¦  32  ¦ 33  ¦  34  ¦ 35  ¦  36  ¦ 37  ¦ 38  ¦ 39 ¦ 40  ¦  41  ¦ 42  ¦ 43  ¦  44  ¦ 45  ¦ 46 ¦  47  ¦  48   ¦ 49  ¦ 50  ¦  51  ¦  52  ¦
+----+-----+-----+--------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+-----+----+-----+------+-----+-----+------+-----+----+------+-------+-----+-----+------+------+
-----+-----+-----+--------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+-----+----+-----+------+-----+-----+------+-----+----+------+-------+-----+-----+------+-------

Руководитель                               ____________________ ___________
(Ф.И.О.)        (подпись)
Должностное лицо, ответственное
за составление формы           ___________ ____________________ ___________
(должность)       (Ф.И.О.)        (подпись)

___________________________ _________________
(номер контактного телефона (дата составления
с указанием кода города)     документа)



Источник - Приказ Рослесхоза от 16.06.2008 № 179

 

Сведения о ликвидации скважин. Форма № ЛС

 

Приложение N 4 к Положению об отчетности в Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору РД-03-17-2006

Форма ЛС

Сведения о ликвидации скважин
_____________________ за _________________ 200_ г.
(наименование УТЭН)      (6 месяцев и год)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Номер¦ Министерство,¦Номер¦Назначе- ¦Глубина   ¦Дата начала и пре-¦Стоимость ли- ¦Категория ¦Дата фактиче-¦
¦строк¦ объединение  ¦сква-¦ние сква-¦скважины  ¦кращения бурения, ¦квидируемой   ¦и причина ¦ского выпол- ¦
¦     ¦ (или другое  ¦жины ¦жины в   ¦проектная/¦испытания, работ  ¦скважины, руб.¦ликвидации¦нения изоля- ¦
¦     ¦хозяйственное ¦     ¦соответ- ¦фактиче-  ¦по ликвидации ава-¦Кем утвержде- ¦ скважины ¦ционно-ликви-¦
¦     ¦ образование),¦     ¦ствии с  ¦ская      ¦рии, консервации  ¦на проектно-  ¦          ¦дационных ре-¦
¦     ¦месторождение,¦     ¦проектом ¦          ¦(для скважин IV   ¦сметная доку- ¦          ¦культивацион-¦
¦     ¦   площадь    ¦     ¦         ¦          ¦категории)        ¦ментация      ¦          ¦ных работ    ¦
+-----+--------------+-----+---------+----------+------------------+--------------+----------+-------------+
¦  1  ¦      2       ¦  3  ¦    4    ¦    5     ¦        6         ¦      7       ¦    8     ¦      9      ¦
+-----+--------------+-----+---------+----------+------------------+--------------+----------+-------------+
------+--------------+-----+---------+----------+------------------+--------------+----------+--------------

__________________________________________
(Ф.И.О. и подпись руководителя УТЭН, дата)



Источник - Приказ Ростехнадзора от 26.10.2006 № 954 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)