Здоровье | часть 1


Согласие совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности, на назначение ему помощника

 

В орган опеки и попечительства __________
от ______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
________________________________________,
(адрес проживания)
тел.: ____________, эл. почта: __________

СОГЛАСИЕ
на назначение помощника

В соответствии с п. 2 ст. 41 Гражданского кодекса Российской  Федерации
1  я, ________________________________, _________________________________,
(Ф.И.О.)              (документ, удостоверяющий личность)
(серия  и  (или)  номер документа), дата выдачи документа: "___"___________
____ г., место выдачи документа: _________________________, орган, выдавший
документ: ______________________________, настоящим уведомляю орган опеки и
попечительства ________________________ о согласии на назначение в качестве
моего помощника по осуществлению  моих   прав   и  обязанностей  гражданина
________________ _______________________________________.
(Ф.И.О., паспортные данные, адрес проживания)

"___"___________ ____ г.

___________________/_____________________/
(подпись)               (Ф.И.О.)


1 Над совершеннолетним дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности, может быть установлен патронаж (п. 1 ст. 41 Гражданского кодекса Российской Федерации).
В течение месяца со дня выявления совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности, ему назначается органом опеки и попечительства помощник. Помощник может быть назначен с его согласия в письменной форме, а также с согласия в письменной форме гражданина, над которым устанавливается патронаж. Работник организации, осуществляющей социальное обслуживание совершеннолетнего дееспособного гражданина, нуждающегося в установлении над ним патронажа, не может быть назначен помощником такого гражданина (п. 2 ст. 41 Гражданского кодекса Российской Федерации).
 

 

Карта центра здоровья. Учетная форма № 025-ЦЗ/у

 

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ___________ N _____ (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2011 N 328н, от 26.09.2011 N 1074н)

Учетная документация

Форма N 025-ЦЗ/у

Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от _____________ N ______

КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Дата заполнения ________________________________________________________
2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) _______________________
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Пол: муж. жен.
6. Адрес __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
8. N Страхового полиса ____________________________________________________
9. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;
4 - неработающий
10. Образование ___________________________________________________________
11. Место работы __________________________________________________________
12. Профессия, должность __________________________________________________
13. Категория обращения:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦   Наименование обращения    ¦            Дата обращения            ¦
¦п/п ¦                             ¦                                      ¦
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
¦1.  ¦Обратился самостоятельно     ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦      ¦
+----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+------+
¦2.  ¦Направлен амбулаторно-       ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦      ¦
¦    ¦поликлиническим учреждением  ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦      ¦
+----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+------+
¦3   ¦Направлен               после¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦      ¦
¦    ¦дополнительной               ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦      ¦
¦    ¦диспансеризации              ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦      ¦
+----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+------+
¦4   ¦Направлен  после  лечения   в¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦      ¦
¦    ¦стационаре                   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦      ¦
+----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+------+
¦5   ¦Направлен       работодателем¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦      ¦
¦    ¦после прохождения ПМО и УМО  ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦    ¦      ¦
-----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+-------

II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
(программно-компьютерный опрос)

1. Наследственные заболевания _____________________________________________
2. Перенесенные заболевания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Хронические заболевания:
Органов дыхания: ______________________________________________________
Сердечно-сосудистые заболевания _______________________________________
Органов пищеварения ___________________________________________________
Почек и мочевыводящих путей ___________________________________________
ЦНС ___________________________________________________________________
Эндокринной системы ___________________________________________________
Новообразования _______________________________________________________
Др. заболевания _______________________________________________________
4. Перенесенные травмы ____________________________________________________
5. Перенесенные операции __________________________________________________
6. Употребление алкоголя:  крепкие  алкогольные  напитки,  слабоалкогольные
напитки;
Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)
7. Табакокурение: с какого возраста ______; по ______ штук в день; не курит
8. Питание:
Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);
Характер питания:
преобладание  компонентов  продуктов  питания:  белки,  жиры,  углеводы
(подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).
9. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)
10. Занятия  физкультурой   и    спортом:    систематические,    случайные,
не занимается (подчеркнуть)
Физкультура:  утренняя  гимнастика,  бег,  ходьба  на  лыжах,  езда  на
велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др. _____________
Спорт: вид ___________;
11. Активность образа жизни: ______________________________________________
Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)
12. Характер труда:
Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;
сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать) _________________
Производственные вредности: химические факторы, биологические  факторы,
производственный  шум,  вибрация,  статическое  напряжение,  перенапряжение
голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать) ________________
13.  Цель  настоящего  обращения:  1.   получение   информации  о  здоровом
образе жизни; 2. правильное питание; 3. отказ от табакокурения; 4. отказ от
приема  алкоголя;  5.  получение  информации  о наличии заболеваний; 6. др.
___________________________________________________________________________
14. Источник получения информации: радио,  телевидение,  печатные  издания,
Интернет, от врача, от знакомых и др. (указать) ___________________________

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Рост _______ Вес __________ Индекс массы тела _____________ (N - 25)
2. Артериальное давление _______________ (N - менее 140/90 мм. рт. ст.)
3. Холестерин _________________________________ (N - менее 5,0 ммоль/л)
4. Глюкоза _________________________ (N - менее 6,5 ммоль/л натощак или
7,6 ммоль/л после еды)
5. Спирометрия ________________________________________________________
ЖЕЛ ____________ ФЖЕЛ _____________ ОФБ1 ___________ ОФВ1/ЖЕЛ ______
6.

---------------------------------------------------------------------------
¦       Наименование обследования       ¦     Результат обследования      ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Скрининг-оценка уровня                 ¦                                 ¦
¦психофизиологического и соматического  ¦                                 ¦
¦здоровья, функциональных и адаптивных  ¦                                 ¦
¦резервов организма, параметры          ¦                                 ¦
¦физического развития                   ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Экспресс-оценка состояния сердца по    ¦                                 ¦
¦ЭКГ-сигналам от конечностей            ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Ангиологический скрининг с             ¦                                 ¦
¦автоматическим измерением              ¦                                 ¦
¦систолического артериального давления  ¦                                 ¦
¦и расчета плече-лодыжечного индекса    ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Комплексная детальная оценка функций   ¦                                 ¦
¦дыхательной системы -                  ¦                                 ¦
¦компьютеризированная спирометрия       ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Биоимпедансметрия (процентное          ¦                                 ¦
¦соотношение воды, мышечной и жировой   ¦                                 ¦
¦ткани)                                 ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Анализ окиси углерода выдыхаемого      ¦                                 ¦
¦воздуха с определением                 ¦                                 ¦
¦карбоксигемоглобина                    ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Анализ котинина и других биологических ¦                                 ¦
¦маркеров в крови и моче                ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Пульсоксиметрия                        ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Офтальмологическое обследование        ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Исследование на наличие наркотических  ¦                                 ¦
¦средств, психотропных веществ и их     ¦                                 ¦
¦метаболитов в биологических средах     ¦                                 ¦
¦организма                              ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Стоматологическое обследование         ¦                                 ¦
----------------------------------------+----------------------------------

7. Результаты осмотров:

---------------------------------------------------------------------------
¦   Дата    ¦     Врачи-специалисты     ¦           Заключение            ¦
+-----------+---------------------------+---------------------------------+
¦           ¦                           ¦                                 ¦
+-----------+---------------------------+---------------------------------+
¦           ¦                           ¦                                 ¦
+-----------+---------------------------+---------------------------------+
¦           ¦                           ¦                                 ¦
------------+---------------------------+----------------------------------

IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

1. Состояние здоровья:
здоров
имеет функциональные отклонения (указать какие) _______________________
___________________________________________________________________________
выявленные симптомы ___________________________________________________
факторы риска заболеваний _____________________________________________

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:

---------------------------------------------------------------------------
¦Врачи-специалисты ¦   Рекомендации, индивидуальные планы    ¦ Выполнение ¦
+------------------+-----------------------------------------+------------+
¦                  ¦                                         ¦            ¦
+------------------+-----------------------------------------+------------+
¦                  ¦                                         ¦            ¦
+------------------+-----------------------------------------+------------+
¦                  ¦                                         ¦            ¦
-------------------+-----------------------------------------+-------------

3. "Школы здоровья": 1. Школа  профилактики  артериальной  гипертензии;
2. Школа   профилактики   заболеваний   суставов   и позвоночника; 3. Школа
профилактики  бронхиальной  астмы; 4. Школа профилактики сахарного диабета;
5. Прочие школы ___________________________________________________________

4. Посещение кабинета (зала) ЛФК: _____________________________________



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)

 

Исковое заявление в суд общей юрисдикции о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина вследствие применения лекарственного препарата в связи с недостоверностью информации, содержащейся в инструкции по применению лекарственного препарата, изданной производителем лекарственного препарата

 


В ____________________ районный суд  1

Истец: ________________________________
(Ф.И.О. гражданина-пациента)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

Представитель истца: __________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

Ответчик: _____________________________
(наименование производителя
лекарственного аппарата)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

Цена иска: ________________ рублей  2

Исковое заявление о возмещении вреда,причиненного здоровью гражданина вследствие применения лекарственного препарата в связи с недостоверностью информации, содержащейся в инструкции по применению лекарственного препарата, изданной производителем лекарственного препарата  3
В период  с "__"__________ ___ г. по "__"______________ ___ г. истец по
назначению врача __________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
принимал лекарственный препарат ___________________________________________
(название лекарственного препарата, включая международное
___________________________________________________________________________
непатентованное название, научное название на латинском языке,  химическое
___________________________________________________________________________
и торговое наименование, номер гос. регистрации)
в форме ___________________________ по схеме _____________________________,
(лекарственная форма)                          (схема приема)
указанной в инструкции по применению от "__"________ ___ г. N ___ (находясь
на лечении в ________________________________________________________), что
подтверждается ___________________________________________________________.
(полное наименование, ИНН лечебного учреждения)
В результате лечения указанным препаратом истцу был причинен вред в форме ухудшения здоровья, повлекшего за собой установление инвалидности I (II, III) группы (не повлекшего за собой установления инвалидности), что подтверждается справкой (заключением) N ___ от "__"________ ___ г., выданной ______________________________.
С целью выяснения причин причинения вреда здоровью истца по инициативе
___________________________________________________________________________
(истца/ответчика)
была проведена экспертиза.
В результате экспертизы установлено, что указанный вред здоровью истца причинен вследствие недостоверности информации, содержащейся в инструкции по применению лекарственного препарата, изданной ответчиком, что подтверждается _______________________________.
Вред, причиненный здоровью истца, оценивается в размере _______(________) рублей, в том числе ________________, что подтверждается ______________________.
В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
В соответствии с пп. 2 п. 1 ст. 69 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" производитель лекарственного препарата обязан возместить вред, причиненный здоровью граждан вследствие применения лекарственного препарата, если доказано, что вред здоровью причинен вследствие недостоверной информации, содержащейся в инструкции по применению лекарственного препарата, изданной производителем лекарственного препарата.
Требование (претензию) истца о возмещении причиненного  вреда  в  сумме
_______(________) рублей  в месяц  4  ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на _____________________________________________________________
(мотивы отказа)
(или  осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
На основании изложенного и в соответствии с п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, пп. 2 п. 1 ст. 69 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", руководствуясь ст. ст. 3, 22, 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:
взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию в размере ____
(________)  рублей   в  месяц  4  за  вред,  причиненный   здоровью (жизни)
вследствие применения лекарственного препарата ____________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование препарата, номер его гос. регистрации)

Приложения:
1. Копия инструкции по применению лекарственного препарата от "__"_____________ г. N __.
2. Доказательства недостоверности информации, изложенной в инструкции по применению.
3. Копия экспертного заключения от "__"____________ г. N __.
4. Копия выписки из истории болезни истца, подтверждающей назначение лекарственного препарата, от "__"___________ г. N ___.
5. Копии документов, подтверждающих причинение вреда здоровью истца (например, копия справки о состоянии здоровья и т.д.).
6. Расчет суммы исковых требований.
7. Копия требования (претензии) истца от "___"__________ ____ г. N ___.
8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.
9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
10. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.
(Вариант 12. Копии документов, подтверждающих правопреемство истца.)

"___"__________ ____ г.

Истец (представитель):
________________/__________________________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о бессрочных или пожизненных платежах и выдачах, согласно п. 5 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из совокупности платежей и выдач за три года.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
4 Согласно п. 1 ст. 1092 Гражданского кодекса Российской Федерации возмещение вреда, вызванного уменьшением трудоспособности или смертью потерпевшего, производится ежемесячными платежами.
При наличии уважительных причин суд с учетом возможностей причинителя вреда может по требованию гражданина, имеющего право на возмещение вреда, присудить ему причитающиеся платежи единовременно, но не более чем за три года.
 

 

Форма заявки на участие во Всероссийском конкурсе молодежных проектов по здоровому образу жизни "Беги за мной". Вариант 2

 

Приложение 1 к Положению о Всероссийском конкурсе молодежных проектов по здоровому образу жизни "Беги за мной", утвержденному Приказом Федерального агентства по делам молодежи от 31 октября 2012 г. N 308
---
Страница ¦1¦
---

Представляется в Федеральное агентство по делам молодежи

------------------------------------
¦Дата поступления      ¦           ¦
+----------------------+-----------+
¦Регистрационный номер ¦           ¦
+----------------------+-----------+
¦Заполняется Федеральным агентством¦
¦по делам молодежи                 ¦
------------------------------------

Форма заявки

на участие во Всероссийском конкурсе молодежных проектов
по здоровому образу жизни "Беги за мной"

---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
(номинация конкурса)

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество участника ¦                                       ¦
+---------------------------------+---------------------------------------+
¦Почтовый адрес                   ¦                                       ¦
+---------------------------------+---------------------------------------+
¦Телефон                          ¦                                       ¦
+---------------------------------+---------------------------------------+
¦Сайт в сети Интернет             ¦                                       ¦
+---------------------------------+---------------------------------------+
¦Адрес электронной почты          ¦                                       ¦
+---------------------------------+---------------------------------------+
¦Дата рождения                    ¦                                       ¦
----------------------------------+----------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦     Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие    ¦
¦ во Всероссийском конкурсе молодежных проектов по здоровому образу жизни ¦
¦                              "Беги за мной"                             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование проекта                                     ¦               ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦Количество и наименования субъектов Российской Федерации,¦               ¦
¦на территории которых реализовывается проект             ¦               ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦Краткое описание проекта                                 ¦               ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦Сроки реализации проекта                                 ¦               ¦
----------------------------------------------------------+----------------

Заявитель ______________ _________________________
(подпись)       (фамилия, инициалы)

дата

ПРОЕКТ
на участие во Всероссийском конкурсе
молодежных проектов по здоровому
образу жизни "Беги за мной"

---------------------------------------------------------------------------
¦Номинация конкурса       ¦                                               ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование проекта     ¦                                               ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Руководитель проекта     +-----------------------------------------------+
¦                         ¦Ф.И.О. руководителя проекта                    ¦
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         ¦Адрес проживания с индексом                    ¦
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         ¦Городской (с кодом) и мобильный телефоны       ¦
¦                         ¦(обязательно)                                  ¦
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         ¦Адрес электронной почты (обязательно)          ¦
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         ¦Адрес персонального сайта (сайта проекта)      ¦
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         ¦Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте¦
¦                         ¦и др.)                                         ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦География проекта        +-----------------------------------------------+
¦                         ¦Перечислить все субъекты РФ, на которые        ¦
¦                         ¦распространяется проект                        ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Срок реализации проекта  +-----------------------------------------------+
¦                         ¦Продолжительность проекта (в месяцах)          ¦
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         ¦Начало реализации проекта (день, месяц, год)   ¦
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         +-----------------------------------------------+
¦                         ¦Окончание реализации проекта (день, месяц, год)¦
--------------------------+------------------------------------------------

Руководитель проекта __________________________
(подпись)

Дата ________________________

Описание проекта
---------------------------------------------------------------------------
¦Название проекта         ¦                                               ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦1. Краткая аннотация     ¦                                               ¦
¦(не более 0,3 страницы)  ¦                                               ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦2. Описание проблемы,    ¦                                               ¦
¦решению/снижению остроты ¦                                               ¦
¦которой посвящен проект  ¦                                               ¦
¦                         ¦                                               ¦
¦Актуальность проекта для ¦                                               ¦
¦молодежи                 ¦                                               ¦
¦                         ¦                                               ¦
¦(не более 1 страницы)    ¦                                               ¦
¦Для бизнес-проекта       ¦                                               ¦
¦вместо описания проблемы ¦                                               ¦
¦указывается описание     ¦                                               ¦
¦потребности в данном     ¦                                               ¦
¦продукте/услуге,         ¦                                               ¦
¦результаты маркетинговых ¦                                               ¦
¦исследований и иное      ¦                                               ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦3. Основные целевые      ¦                                               ¦
¦группы, на которые       ¦                                               ¦
¦направлен проект         ¦                                               ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦4. Основная цель проекта ¦                                               ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦5. Задачи проекта        ¦                                               ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦6. Методы реализации проекта                                             ¦
¦(описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных     ¦
¦задач)                                                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Количество методов реализации проекта не ограничено                      ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦7. Календарный план реализации проекта                                   ¦
¦(последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением¦
¦количественных показателей и периодов их осуществления, указываются      ¦
¦достигнутые и планируемые показатели)                                    ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦           Мероприятие           ¦ Сроки (дд.мм.гг) ¦ Количественные ¦
¦   ¦                                 ¦                  ¦   показатели   ¦
+---+---------------------------------+------------------+----------------+
¦1. ¦                                 ¦                  ¦                ¦
+---+---------------------------------+------------------+----------------+
¦2. ¦                                 ¦                  ¦                ¦
+---+---------------------------------+------------------+----------------+
¦3. ¦                                 ¦                  ¦                ¦
+---+---------------------------------+------------------+----------------+
¦4. ¦                                 ¦                  ¦                ¦
+---+---------------------------------+------------------+----------------+
¦5. ¦                                 ¦                  ¦                ¦
+---+---------------------------------+------------------+----------------+
¦6. ¦                                 ¦                  ¦                ¦
+---+---------------------------------+------------------+----------------+
¦7. ¦                                 ¦                  ¦                ¦
----+---------------------------------+------------------+-----------------

---------------------------------------------------------------------------
¦8. Результаты                                                            ¦
¦(описание позитивных изменений, которые произошли в результате реализации¦
¦проекта и ожидаются в долгосрочной перспективе)                          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Количественные показатели¦                                               ¦
¦(указать подробно        ¦                                               ¦
¦количественные результа- ¦                                               ¦
¦ты, включая численность  ¦                                               ¦
¦молодежи, вовлеченной    ¦                                               ¦
¦в мероприятия проекта)   ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Качественные показатели  ¦                                               ¦
¦(указать подробно        ¦                                               ¦
¦качественные изменения)  ¦                                               ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦9. Методы оценки                                                         ¦
¦(описание методов оценки результатов, системы мониторинга и контроля     ¦
¦результатов)                                                             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦10. Опыт работы                                                          ¦
¦(укажите Ваш опыт работы по реализации аналогичных проектов              ¦
¦в соответствующей сфере деятельности)                                    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦11. Резюме основных исполнителей проекта                                 ¦
¦(описание функциональных обязанностей и опыта работы основных            ¦
¦исполнителей проекта)                                                    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Руководитель проекта     ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Зам. руководителя        ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Участник проектной       ¦                                               ¦
¦команды                  ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦                         ¦                                               ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦12. Партнерство                                                          ¦
¦(партнерство с органами государственной власти и местного самоуправления,¦
¦коммерческими и некоммерческими организациями в реализации проекта.      ¦
¦Укажите наименования организаций, участвующих в финансировании проекта,  ¦
¦а также информацию об организациях, в которых запрашивались средства     ¦
¦на реализацию проекта)                                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦13. Дальнейшая реализация проекта                                        ¦
¦(укажите, как будет развиваться проект и ресурсные источники на его      ¦
¦реализацию, если планируется долгосрочный эффект проекта)                ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦14. Мультипликативность                                                  ¦
¦(укажите, как будет (если будет) распространяться опыт по реализации     ¦
¦проекта в других регионах)                                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦15. Приложения                                                           ¦
¦(перечислить приложенные материалы: фотографии, видео, презентационные   ¦
¦материалы, статьи в СМИ. Указать ссылки на сообщения о проекте и т.д.)   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------------------------------

Руководитель проекта ___________________________ Фамилия И.О.



Источник - Положение Росмолодежи от 31.10.2012 № 308

 



Всё содержимое группы, документы разбиты постанично

Акт исследования состояния здоровья гражданина не проходящего военную службу при поступлении на военную службу в Вооруженные Силы Российской Федерации по контрактуАкт исследования состояния здоровья сотрудников (членов семей) органов уголовно-исполнительной системы Минюста РоссииАкт медицинского освидетельствования для определения состояния здоровья и годности к службе (военной службе) в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (рекомендуемый образец)Акт об отобрании ребенка у родителей (одного из них) при непосредственной угрозе его жизни или здоровьюАкт служебного расследования транспортного происшествия повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан не связанных с производством на железнодорожном транспорте (образец)Акт установления причинной связи гибели (смерти) причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской Федерации в связи с исполнением служебных обязанностей (рекомендуемый образец)Акт установления причинной связи гибели (смерти) причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской Федерации с исполнением служебных обязанностейАнкета для оценки деятельности школы содействующей укреплению здоровьяАттестат лаборатории психофизиологического обеспечения надежности профессиональной деятельности и сохранения здоровья персонала энергетических предприятийВозражение изготовителя (исполнителя) в суд общей юрисдикции на исковое заявление потребителя (иного лица имеющего право на возмещение вреда) о возмещении вреда причиненного жизни здоровью или имуществу вследствие необеспечения безопасности товара (работы)Врачебное свидетельство о состоянии здоровья выдаваемое дерматовенерологическим учреждениемВрачебное свидетельство о состоянии здоровья выдаваемое наркологическим учреждениемВрачебное свидетельство о состоянии здоровья выдаваемое полномочным лечебно-профилактическим учреждениемВрачебное свидетельство о состоянии здоровья выдаваемое противотуберкулезным учреждениемДоговор добровольного страхования здоровья гражданина в пользу выгодоприобретателяДоговор обязательного страхования жизни здоровья пациентов участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского примененияДоговор обязательного страхования ответственности субъекта топливно-энергетического комплекса за причинение вреда жизни здоровью или имуществу третьих лиц в результате аварии на объекте топливно-энергетического комплекса возникшей в связи с террористическим актом или диверсиейДоговор страхования гражданской ответственности организаций эксплуатирующих опасные производственные объекты за причинение вреда жизни здоровью или имуществу третьих лиц и окружающей природной средеДоговор страхования ответственности застрахованного за причинение вреда причиненного жизни здоровью или имуществу других лицДоговор страхования ответственности застрахованного лица за причинение вреда жизни и здоровью других лицДоговор страхования ответственности страхователя за причинение вреда причиненного жизни здоровью или имуществу других лицЖурнал Здоровье Форма № 2-ЛПЖурнал здоровьяЖурнал здоровья (образец)Журнал здоровья Вариант 2