Наименование страховой компании
Укажите реквизиты страхового полиса
Укажите дату обращения в страховую компанию
Укажите размер полученной страховой выплаты
Укажите причину несогласия с размером страховой выплаты
Изложите требования к страховой компании
Количество дней для реализации требований