Заявление о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину, не достигшему 18-летнего возраста, либо иностранному гражданину, признанному недееспособным или ограниченным в дееспособности (технические работы, временно не работает)

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано

"

"

20

г.

Место

Начальник

для

(наименование территориального органа ФМС России)

фотографии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П. 2

(35 х 45 мм)

"

"

20

г.

Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)

ФИОРебенка.Value

ФИОРебенкаПредыдущие.Value

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов; в случае изменения указать прежние

ПричинаИДатаИзмененийФИОРебенка.Value

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год рождения

ДатаРожденияРебенка.Value

3. Пол:

ПолРебенка.Value

4. Место рождения

МестоРожденияРебенка.Value

5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее

время (имел прежде)

ГражданствоРебенка.Value

6. Документ, удостоверяющий личность

ДокументРебенка.Value

(номер и серия документа, кем и когда выдан,

ДокументРебенкаДанные.Value

если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа)

7. Национальность

Национальность.Value

8. Вероисповедание

Вероисповедание.Value

(указывается по желанию)

(указывается по желанию)

9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо

тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

Судимость.Value

ДанныеСудимости.Value

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания дату отбытия наказания),

10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации

ФактическийАдрес.Value

"

"

20

г.

(подпись)

      Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:

11. Фамилия, имя , отчество

ФИОРодителя.Value

(в случае изменения указать прежние

ФИОРодителяПредыдущие.Value

фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения)

12. Число, месяц и год рождения

ДатаРожденияРодителя.Value

13. Пол

ПолРодителя.Value

14. Место рождения

МестоРожденияРодителя.Value

15. Место жительства (пребывания)

МестоЖительстваРодителя.Value

(индекс, республика, край, область,

МестоЖительстваРодителяАдрес.Value

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,

МестоЖительстваРодителяКонтактныеДанные.Value

номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

16. Документ, удостоверяющий личность

ДокументРодителя.Value

(номер и серия документа,

ДокументРодителяДанные.Value

кем и когда выдан)

17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)

РВПРодителя.Value

РВПРодителяДанные.Value

(серия, номер и дата выдачи)

18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть)

ВидНаЖительствоРодителя.Value

ВидНаЖительствоРодителяДанные.Value

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

ПрилогаемыеДокументы.Value

      С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен.

      С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.

       Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.

(подпись законного представителя)

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы

Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в

(наименование территориального органа ФМС России)

сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".

(подпись заявителя, Ф.И.О.)

      Заявление принято к рассмотрению

"

"

20

г.

      Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(подпись уполномоченного должностного

лица, принявшего документы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)