Заявление о согласии (несогласии) гражданина на проведение медицинской стерилизации
_____________________________________
(наименование медицинского учреждения
государственной или муниципальной
системы здравоохранения, получивших
лицензию на медицинскую деятельность)
адрес: ______________________________
от __________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес эл. почты: ____________________
Заявление
о согласии (или: несогласии) гражданина на проведение
медицинской стерилизации
Я, _________________________________________, ______ года рождения 1 ,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: ________________, находясь на лечении (обследовании)
в отделении _________________________________________, а также на основании
(название отделения, номер палаты)
п. 1 ст. 57 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации", заявляю о согласии (или:
несогласии) на проведение медицинской стерилизации как специального
медицинского вмешательства в целях лишения человека способности к
воспроизводству потомства (или: как метода контрацепции).
Собственных детей не имею (или: у меня есть один ребенок или два и
более детей).
(При необходимости: Заключением от "___"__________ ____ г. ____________
_________________________________________________ мне установлены следующие
(наименование медицинской организации)
медицинские показания к проведению медицинской стерилизации: ______________
_________________________________________________________________________).
(с учетом Приказа Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 121н "Об
утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации")
Вариант при несогласии: Медицинских показаний к проведению медицинской
стерилизации, установленных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N
121н "Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской
стерилизации", не имеется.
Вариант при согласии: 1. Врачом ________________ мне была предоставлена
(Ф.И.О.)
следующая информация:
- об отсутствии у меня противопоказаний к проведении медицинской
стерилизации;
- о смысле операции и обезболивания и не имею по этому поводу вопросов
к медицинскому персоналу;
- о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание)
(не) входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на ____ год (утв.
Постановлением Правительства РФ от "___"______________ _____ г. N ______ "О
Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи на ________________ год") и предоставляется в
государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и
правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения
возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном
периоде;
- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за
состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением
лечащего врача;
- о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в
соответствии с предписанием лечащего врача;
- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном
периоде и возможных последствиях при его нарушении.
2. Мне даны разъяснения о:
а) действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения
операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их
применении;
б) основных этапах обезболивания;
в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
- осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения
анестезиологического пособия; травм половых органов с возможным ранением
внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может
потребовать расширения объема операции и др.;
- осложнениях в послеоперационном периоде;
- отдаленных последствиях и осложнениях: хронические воспалительные
процессы; нарушение гормональных функций; нервно-психические расстройства и
др.
3. Дополнительная информация:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я имел возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил
исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения операции
и возможность не прибегать к ней.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в
связи с проведением операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о
проведении мне операции.
"___"__________ ____ г.
Заявитель ________________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил пациенту суть, ход выполнения, риск и
альтернативу проведения операции, дал ответы на все вопросы, он расписался
в моем присутствии:
"___"__________ ____ г.
Врач ________________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
1 При отсутствии двух детей или установленных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 121н "Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации" медицинских показаний заявитель должен быть старше 35 лет.