Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 053/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______

1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л

_________________________ 2. Дата рождения ____________________ И

3. Местожительство призывника _________________________________ Н

_______________________________________________________________ Я

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________ О

4. Место работы _______________________________________________ Т

5. Занимаемая должность _______________________________________ Р

6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при        Е

    приписке ___________________________________________________ З

_______________________________________________________________ А

_________________________________________________________________

7. Срок      Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.

    явки      Послано напоминание о явке _________________________

              ____________________________________ месяц 19 ... г.

              Явился _____________________________ месяц 19 ... г.

8. Находился под наблюдением врача ______________________________

                                                 дата

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А4