Заявление страхователя в арбитражный суд о признании незаконным заключения медико-социальной экспертизы
В Арбитражный суд ____________________
Заявитель: ___________________________
(наименование или Ф.И.О.
предпринимателя-страхователя)
адрес: _______________________________
_____________________________________,
(для предпринимателя: дата и место
рождения, место работы или дата
и место государственной регистрации
в качестве предпринимателя)
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________
Представитель заявителя: _____________
(данные с учетом ст. 59 АПК РФ)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________
Заинтересованное лицо: _______________
______________________________________
(бюро медико-социальной экспертизы)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________
Заинтересованное лицо: _______________
(Ф.И.О.
застрахованного)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________
Госпошлина: _______________ рублей 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании незаконным заключения
медико-социальной экспертизы
Заявитель является страхователем заинтересованного лица
____________________, что подтверждается _________________________________.
(Ф.И.О.
застрахованного)
В связи со страховым случаем _________________________________________,
(существо страхового случая)
произошедшим "__"___________ ____ г., что подтверждается __________________
_______________________________________________, (или: обращением заявителя
(или: _____________________________________________)) заинтересованное лицо
______________________________________ провело медико-социальную экспертизу
(бюро медико-социальной экспертизы)
заинтересованного лица ________________________________.
(Ф.И.О. застрахованного)
"__"___________ ____ г. заинтересованное лицо _________________________
(бюро медико-социальной
экспертизы)
выдало заявителю выписку из акта от "__"___________ ____ г. N __________, в
соответствии с которым установлена инвалидность I (II, III) степени (и/или:
определена степень утраты профессиональной трудоспособности ____ процентов,
и/или установлена следующая причина инвалидности - ______________________).
Вместе с тем такое заключение заинтересованного лица
_____________________________ нарушает законные интересы и права заявителя,
(бюро медико-
социальной экспертизы)
а именно: ____________________________________________, что подтверждается:
____________________________________, является незаконным и необоснованным,
что подтверждается _______________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 2 ст. 13 Федерального
закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний",
ст. ст. 197 - 199 Арбитражного процессуального кодекса РФ, прошу:
признать незаконным решение заинтересованного лица ____________________
(бюро медико-социальной
экспертизы)
от "__"___________ ____ г. N _____ об установлении инвалидности I (II, III)
степени (и/или определении степени утраты профессиональной трудоспособности
____________ процентов, и/или установлении следующей причины инвалидности -
_______________________) заинтересованного лица __________________________.
(Ф.И.О. застрахованного)
Приложения:
1. Документы, подтверждающие статус заявителя как страхователя
застрахованного лица.
2. Документы, подтверждающие проведение медико-социальной экспертизы.
3. Выписка из акта от "__"___________ ____ г. N _____.
4. Документы, подтверждающие нарушение законных интересов и прав
заявителя.
5. Документы, подтверждающие незаконность заключения заинтересованного
лица.
6. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие
направление заинтересованным лицам копий заявления и приложенных к нему
документов, которые у них отсутствуют.
7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
8. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
заявление подписывается представителем заявителя).
9. Копия Свидетельства о государственной регистрации заявителя в
качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя от
"__"___________ ____ г. N _____.
10. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или
Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с
указанием сведений о месте нахождения или месте жительства заявителя и
(или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя
либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального
предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или
отсутствие таковых 2 .
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.
"__"___________ ____ г.
Заявитель (представитель):
_______________/____________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
1 Госпошлина при подаче заявлений о признании нормативного правового акта недействующим, о признании ненормативного правового акта недействительным и о признании решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными, согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.21 Налогового кодекса РФ, для физических лиц составляет 200 рублей, для организаций - 2 000 рублей.
2 Разъяснения, касающиеся документов, которые могут быть представлены в соответствии с п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса РФ, см. в п. 3 Постановления Пленума ВАС РФ от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации".
Согласно п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса РФ указанные документы должны быть получены не ранее чем за тридцать дней до дня обращения заявителя в арбитражный суд.