Заявление соискателя лицензии о предоставлении лицензии на организацию и проведение азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах
______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
адрес: _______________________________
от ___________________________________
(наименование соискателя лицензии)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
адрес эл. почты: _____________________
Заявление
о предоставлении лицензии на организацию и проведение
азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах
_________________________________________, в соответствии с п. 1 ст. 13
(наименование соискателя лицензии)
Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", п. 5 Положения о лицензировании деятельности по организации
и проведению азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах,
утвержденного Постановлением Правительства РФ от 26.12.2011 N 1130 "О
лицензировании деятельности по организации и проведению азартных игр в
букмекерских конторах и тотализаторах", просит предоставить лицензию на
организацию и проведение азартных игр в букмекерских конторах и
тотализаторах.
Место нахождения соискателя: _________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
ОГРН: ________________________________________________________________.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:
__________________________________________________________________________.
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа
и наименование органа, выдавшего документ)
Номер телефона: ______________________________________________________.
Адрес электронной почты: _____________________________________________.
ИНН: _________________________________________________________________.
Приложения:
1. Копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
предоставление лицензии.
3. Документ, содержащий сведения о работниках соискателя лицензии
(фамилия, имя, отчество и дата рождения), с приложением копий паспортов и
копий трудовых книжек указанных работников.
4. Расчет стоимости чистых активов соискателя лицензии, осуществленный
в порядке, установленном Министерством финансов Российской Федерации.
5. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности и
принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании
специального оборудования, позволяющего обеспечивать прием, единый учет,
обработку ставок и выплату выигрыша, а также зданий, строений, сооружений
(единой обособленной части здания, строения и сооружения), права на которые
не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в
указанном реестре, представляются сведения об этих зданиях, помещениях и
сооружениях).
6. Планы помещений игорного заведения (по каждому адресу места
осуществления лицензируемого вида деятельности) с указанием зоны
обслуживания участников азартных игр, служебной зоны и расположения
процессингового центра букмекерской конторы (процессингового центра
тотализатора) и кассы букмекерской конторы (кассы тотализатора).
7. Копии документов, подтверждающих наличие в штате соискателя лицензии
сотрудников, обеспечивающих личную безопасность участников азартных игр,
иных посетителей игорного заведения и работников организатора азартных игр
во время их нахождения в игорном заведении, или копия договора о
предоставлении частных охранных услуг.
8. Сведения о размере и источниках происхождения денежных средств,
вносимых в оплату уставного капитала соискателя лицензии, в соответствии с
Правилами подтверждения источников происхождения денежных средств, вносимых
в оплату уставного капитала организатора азартных игр в букмекерской
конторе или тотализаторе, утвержденными Постановлением Правительства
Российской Федерации от 13.07.2011 N 567.
"___"__________ ____ г.
_________________________ _______________ _________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.