Заявление родственника умершего о непроведении патологоанатомического вскрытия
___________________________________ 1
(наименование медицинской организации)
адрес: ________________________________
от ____________________________________
(Ф.И.О. родственника покойного)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес эл. почты: ______________________
Заявление
о непроведении патологоанатомического вскрытия
"___"________ ____ г. скончался __________________ _____ года рождения.
(Ф.И.О. умершего)
В момент смерти покойный находился ________________________________________
по адресу: _______________________________________________________________.
Я, __________________________________, _____ года рождения, проживающий
(Ф.И.О. родственника умершего)
по адресу __________________________________, являюсь близким родственником
_______________________________, а именно: _______________________________,
(Ф.И.О. умершего)
что подтверждается _______________________________________________________.
В связи с ____________________________________________________________,
в соответствии с п. 3 ст. 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 1 разд. II Приказа
Минздравмедпрома РФ от 29.04.1994 N 82 "О порядке проведения патолого
анатомических вскрытий" прошу не проводить патологоанатомическое вскрытие
_______________________.
(Ф.И.О. умершего)
Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае
сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патолого
анатомического вскрытия.
Приложения:
1. Копия свидетельства о рождении (или иные документы, подтверждающие
степень родства заявителя и покойного).
Вариант дополнительно при наличии: 2. Нотариально удостоверенное
волеизъявление самого умершего, сделанном им при жизни.
"___"__________ ____ г.
_____________________
(подпись)
1 В соответствии с п. 1 Приказа Минздравмедпрома РФ от 29.04.1994 N 82 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий" патологоанатомическое вскрытие производится в патологоанатомических бюро и отделениях лечебно-профилактических учреждений строго в соответствии с законодательством Российской Федерации.