forma-zayavleniya-o-registratsii-v-kachestve-strakhovatelya-fizicheskogo-litsa
Приложение N 2
к Порядку регистрации
и снятия с регистрационного
учета в территориальных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
страхователей - юридических лиц
по месту нахождения
обособленных подразделений
и физических лиц,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 декабря 2009 г. N 959н
Форма заявления
о регистрации в качестве страхователя физического лица
В _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Сведения о заявителе
1. ________________ _________________ _____________________________________
(фамилия) (имя) (отчество)
2. Адрес места жительства
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон ______________ (с указанием кода)
3. Паспортные данные:
серия ____________ номер _______________
кем и когда выдан ______________________
дата и место рождения _____________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
4.2. Регистрационный номер ________________________________________________
4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________
(число) (месяц) (год)
5. Сведения о выданных лицензиях:
5.1. Наименование документа _______________________________________________
(лицензия)
5.2. Наименование органа, выдавшего лицензию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.3. Номер лицензии _______________________________________________________
5.4. Дата выдачи лицензии _________________________________________________
(число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия лицензии _______________________________
(число, месяц, год или
"бессрочно")
6. Номер и дата заключения трудового договора N ____ от __ ________ 20__ г.
(число и месяц)
7. Срок действия трудового договора с _______________ по __________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год
_____________________________________ (Заполняется соответствующая строка в
или на "неопределенный срок")
зависимости от вида трудового договора)
8. Основной вид деятельности ______________________________________________
Код по ОКВЭД ______________________________________________________________
(указывается цифровой код не менее трех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности:
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира/офис)
Телефон ______________ (с указанием кода)
10. Код по ОКДП ___________________________________________________________
11. Состоит на налоговом учете в
___________________________________________________________________________
(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН _______________________________________________________________________
(индивидуальный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации __________________________________________
в _________________________________________________________________________
(наименование банка)
БИК
___________________________________________________________________________
13. Дата получения средств на оплату труда _____________ каждого месяца.
(число)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе
┌─┐
Фонда социального страхования Российской Федерации и │ │ вручить /
┌─┐ └─┘
│ │ направить <*> первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве
└─┘
страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального
страхования Российской Федерации.
--------------------------------
<*> Нужное отметить.
Подпись заявителя __________________
Дата _________________________________
(число) (месяц (прописью)) (год)