Административный регламент, утвержденный Приказом МЧС РФ от 20.10.2008 N 627, в котором приведена данная форма, вводится в действие с 1 марта 2009 года.

Приложение N 4

к Регламенту

Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности в области

пожарной безопасности

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

                                       ____________________________________

                                        (Руководителю Центра (Управления))

                                       ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

                          (для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

              (полное наименование организации (сокращенное и фирменное

                             наименование организации))

адрес места нахождения ____________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон _________, телефакс _____________, e-mail _________________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

государственный  регистрационный  номер записи о создании юридического лица

ОГРН ________________, серия свидетельства ___________, N ________________,

выданного "__" _________ 20__ г.

ИНН _________________, серия свидетельства ___________, N ________________,

выданного "__" _________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

                        (должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

                    (указать вид и состав деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С   условиями   и   требованиями   лицензирования,   а  также  нормативными

правовыми  актами,  регулирующими  осуществление данного вида деятельности,

знаком и обязуюсь выполнять.

    Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _____ л.

__________________________   _______________   ________________________

(должность руководителя)       (подпись)        (фамилия и инициалы)

                                             М.П.