8228
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности,
осуществляемой в сфере обращения
лекарственных средств
для ветеринарного применения
Форма
|
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Сведения о заявителе
|
1
|
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
|
|
4
|
Организационно-правовая форма юридического лица
|
|
5
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
6
|
Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
|
|
7
|
Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности
|
|
8
|
Телефон
|
|
9
|
Адрес электронной почты Заявителя (при наличии)
|
|
10
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
11
|
Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Кем выдан
|
|
Дата выдачи
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
12
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)
|
Кем выдан
|
|
Дата выдачи
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
13
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
14
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Кем выдан
|
|
Дата выдачи
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
15
|
Сведения, подтверждающие наличие у Заявителя на праве собственности или ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
|
16
|
Виды услуг и работ1 (нужное отметить):
|
|
|
оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
хранение лекарственных средств для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения.
|
|
|
|
В лице ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании , просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов.
Прошу выписку из реестра лицензий, информацию по вопросам лицензирования направить в форме электронного документа по следующему адресу:
Прошу выписку из реестра лицензий направить по следующему адресу:
Получить лично
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П.
(при наличии)
|
(подпись)
|
1 В соответствии с приложением к Положению о лицензировании.