Заявление гражданина о проведении ему медицинской стерилизации

_____________________________________ (наименование медицинского учреждения государственной или муниципальной системы здравоохранения, получившего лицензию на медицинскую деятельность) адрес: ______________________________
_____________________________________ (Ф.И.О.) адрес: _____________________________, телефон: __________, факс: _________, адрес эл. почты: ____________________

Заявление о проведении медицинской стерилизации
Я _____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
____ года рождения  1 , проживающий по адресу: ___________________________,
находясь на лечении (обследовании) в отделении ___________________________,
(название отделения,
номер палаты)
а также на основании п. 1 ст. 57 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"  прошу провести
медицинскую стерилизацию  как специальное медицинское вмешательство в целях
лишения ___________________________ способности к воспроизводству потомства
(или: как метод контрацепции).
У меня _______________ детей (или: собственных детей не имею).
(не менее двух)
(При необходимости: Заключением от "__"___________ ____ г. ____________
(наименование
_________________________ мне установлены следующие медицинские показания к
медицинской организации)
проведению медицинской стерилизации: ______________________________________
_________________________________________________________________________.)
(с учетом Приказа Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 121н
"Об утверждении перечня медицинских показаний
для медицинской стерилизации")

1. Врачом ________________ мне была предоставлена следующая информация:
(Ф.И.О.)
- об отсутствии у меня противопоказаний к проведению медицинской стерилизации;
- о смысле операции и обезболивания, и не имею по этому поводу вопросов к медицинскому персоналу;
- о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) (не) входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на ____ год (утв. Постановлением Правительства РФ от "__"___________ ____ г. N _____ "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на ____ год") и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;
- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача;
- о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;
- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.
2. Мне даны разъяснения о:
а) действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их применении;
б) основных этапах обезболивания;
в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
- осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения анестезиологического пособия; травмы половых органов с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции, и др.;
- осложнениях в послеоперационном периоде;
- отдаленных последствиях и осложнениях: хронические воспалительные процессы; нарушение гормональных функций; нервно-психические расстройства и др.
3. Дополнительная информация:
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.

Я имел возможность задавать любые вопросы, и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения операции и возможность не прибегать к ней.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о проведении мне операции.

"__"___________ ____ г.

Заявитель ________________________ ___________
(Ф.И.О.)          (подпись)

Я свидетельствую,  что разъяснил пациенту суть,  ход выполнения, риск и
альтернативу проведения операции,  дал ответы на все вопросы, он расписался
в моем присутствии:

"__"___________ ____ г.

Врач ________________________ ___________
(Ф.И.О.)          (подпись)


1 При отсутствии двух детей или установленных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 121н "Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации" медицинских показаний заявитель должен быть старше 35 лет.