73359
Документ не обязателен к применению.
Составляется лицом, которое
направлено не медицинский осмотр
при приеме на работу
Примерная форма
_____________ __________________
(должность) (наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О. обратившегося)
адрес для переписки
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от прохождения медицинского осмотра
При поступлении на работу (укажите вид работы, должность) я получил (-а) от Вас направление на прохождение предварительного медицинского осмотра (укажите реквизиты).
Я, (укажите Ф.И.О.), отказываюсь от прохождения предварительного медицинского осмотра в связи с тем, что у меня на руках имеется документ ЛПУ (указать наименование) от (указать дату) по форме № 086/у о прохождении предварительного медицинского осмотра по указанной должности (виду работ), срок действия которого составляет 6 месяцев.
Основания для направления меня на повторный в течение 6 месяцев медицинский осмотр отсутствуют.
Прошу рассмотреть вопрос о приеме меня на работу без прохождения повторного в течение 6 месяцев предварительного медицинского осмотра и предоставления нового медицинского заключения.
«___» __________ 20__ года ____________________
(подпись)