Требование заинтересованного лица в фонд социального страхования о назначении страховых выплат в связи с наступлением страхового случая, повлекшего смерть застрахованного

В Фонд социального страхования
Российской Федерации
адрес: ________________________________

от ____________________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право
на получение страховых выплат)
адрес: ________________________________
телефон: ___________, факс: ___________
адрес эл. почты: ______________________
паспорт: серия _________ N ____________
выдан _________________________________

Требование
о назначении страховых выплат в связи с наступлением
страхового случая, повлекшего смерть застрахованного

"___"_________ ____ г. между _________________________________ (далее -
(наименование страхователя)
Страхователь) и __________________________________ (далее - Застрахованный)
(Ф.И.О. застрахованного лица)
был  заключен  трудовой  договор  N ____ от "___"_________ ____ г. (далее -
Трудовой   договор),  в  соответствии  с  которым  Застрахованный  исполнял
следующую трудовую функцию _______________________ и подлежал обязательному
социальному    страхованию    от   несчастных   случаев   на   производстве
и профессиональных заболеваний.
"___"_________  ____ г. в результате несчастного случая на производстве
(или:   профессионального   заболевания,  полученного  в  период  работы  у
Страхователя) наступил страховой случай, повлекший  смерть Застрахованного,
что подтверждается _______________________________________________________.
(акт о несчастном случае; акт о расследовании
профессионального заболевания или иные документы)
Лицом,   имеющим   право   на  получение  страховой  выплаты,  является
заявитель, что подтверждается ____________________________.
Ко   дню   смерти  Застрахованного  заявитель  находился  на  иждивении
Застрахованного  (или:  имел  право  на  получение  содержания  в  связи  с
_________________________________________________________________________),
(указать основание для назначения страховых выплат -
нетрудоспособность, уход и др.)
что подтверждается _______________________________________.
В  соответствии  с  пп. 1, 2 ст. 7 Федерального закона  от 24.07.1998 N
125-ФЗ  "Об  обязательном  социальном  страховании от несчастных случаев на
производстве   и  профессиональных  заболеваний"  право  застрахованных  на
обеспечение  по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.
Право  на  получение  страховых  выплат  в  случае смерти застрахованного в
результате  наступления  страхового  случая  имеют:  нетрудоспособные лица,
состоявшие  на  иждивении  умершего  или имевшие ко дню его смерти право на
получение  от  него  содержания;  ребенок  умершего,  родившийся  после его
смерти;  один  из  родителей,  супруг  (супруга)  либо  другой  член  семьи
независимо  от  его трудоспособности, который не работает и занят уходом за
состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами,
не  достигшими  возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста,
но   по  заключению  учреждения  государственной  службы  медико-социальной
экспертизы  или лечебно-профилактических учреждений государственной системы
здравоохранения   признанными   нуждающимися   по   состоянию   здоровья  в
постороннем   уходе;   лица,  состоявшие  на  иждивении  умершего,  ставшие
нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.
В соответствии с п. 1 ст. 11 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об   обязательном   социальном   страховании   от  несчастных  случаев  на
производстве   и   профессиональных   заболеваний"   размер  единовременной
страховой выплаты составляет _____ (___________) рублей.
Или:
В соответствии с п. 1 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об   обязательном   социальном   страховании   от  несчастных  случаев  на
производстве  и  профессиональных заболеваний" размер ежемесячных страховых
выплат   составляет  _______  (_____________)  рублей,  что  подтверждается
________________________.

На  основании  изложенного и руководствуясь пп. 1, 2 ст. 7 Федерального
закона  от  24.07.1998  N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", просьба
назначить страховые выплаты _______________________________________________
(Ф.И.О. претендующего на страховые выплаты)
в срок до ___________ в размере _______ (______________) рублей в следующем
порядке __________________________.

Приложения:
1. Копия паспорта заинтересованного лица в получении страховых выплат.
2.  Копия   трудового  договора  с  Застрахованным  лицом  N  _____  от
"___"_________ ____ г.
3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
4. Копия Свидетельства о смерти N ____ от "___"_________ ____ г.
5. Справка о средней заработной плате (доходах) Застрахованного лица.
6. Справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев.
7. Копия свидетельства о рождении ребенка (при необходимости).
8. Копия свидетельства о регистрации брака (при необходимости).
9.  Справка  об  установлении инвалидности лиц, состоявших на иждивении
умершего (при необходимости).
10. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

"___"_________ ____ г.

Заявитель:
__________________ ___________________
(Ф.И.О.)           (подпись)