Требование заинтересованного лица в фонд социального страхования о назначении страховых выплат в связи с наступлением страхового случая, повлекшего смерть застрахованного
В Фонд социального страхования
Российской Федерации
адрес: ________________________________
от ____________________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право
на получение страховых выплат)
адрес: ________________________________
телефон: ___________, факс: ___________
адрес эл. почты: ______________________
паспорт: серия _________ N ____________
выдан _________________________________
Требование
о назначении страховых выплат в связи с наступлением
страхового случая, повлекшего смерть застрахованного
"___"_________ ____ г. между _________________________________ (далее -
(наименование страхователя)
Страхователь) и __________________________________ (далее - Застрахованный)
(Ф.И.О. застрахованного лица)
был заключен трудовой договор N ____ от "___"_________ ____ г. (далее -
Трудовой договор), в соответствии с которым Застрахованный исполнял
следующую трудовую функцию _______________________ и подлежал обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний.
"___"_________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве
(или: профессионального заболевания, полученного в период работы у
Страхователя) наступил страховой случай, повлекший смерть Застрахованного,
что подтверждается _______________________________________________________.
(акт о несчастном случае; акт о расследовании
профессионального заболевания или иные документы)
Лицом, имеющим право на получение страховой выплаты, является
заявитель, что подтверждается ____________________________.
Ко дню смерти Застрахованного заявитель находился на иждивении
Застрахованного (или: имел право на получение содержания в связи с
_________________________________________________________________________),
(указать основание для назначения страховых выплат -
нетрудоспособность, уход и др.)
что подтверждается _______________________________________.
В соответствии с пп. 1, 2 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N
125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний" право застрахованных на
обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.
Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в
результате наступления страхового случая имеют: нетрудоспособные лица,
состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на
получение от него содержания; ребенок умершего, родившийся после его
смерти; один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи
независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за
состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами,
не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста,
но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной
экспертизы или лечебно-профилактических учреждений государственной системы
здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в
постороннем уходе; лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие
нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.
В соответствии с п. 1 ст. 11 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний" размер единовременной
страховой выплаты составляет _____ (___________) рублей.
Или:
В соответствии с п. 1 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний" размер ежемесячных страховых
выплат составляет _______ (_____________) рублей, что подтверждается
________________________.
На основании изложенного и руководствуясь пп. 1, 2 ст. 7 Федерального
закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", просьба
назначить страховые выплаты _______________________________________________
(Ф.И.О. претендующего на страховые выплаты)
в срок до ___________ в размере _______ (______________) рублей в следующем
порядке __________________________.
Приложения:
1. Копия паспорта заинтересованного лица в получении страховых выплат.
2. Копия трудового договора с Застрахованным лицом N _____ от
"___"_________ ____ г.
3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
4. Копия Свидетельства о смерти N ____ от "___"_________ ____ г.
5. Справка о средней заработной плате (доходах) Застрахованного лица.
6. Справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев.
7. Копия свидетельства о рождении ребенка (при необходимости).
8. Копия свидетельства о регистрации брака (при необходимости).
9. Справка об установлении инвалидности лиц, состоявших на иждивении
умершего (при необходимости).
10. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.
"___"_________ ____ г.
Заявитель:
__________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)