Требование пациента о предоставлении отсутствующей медицинской документации медицинским учреждением

_____________________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: ______________________________________

от __________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: _____________________________________,
телефон: ______________, факс: _____________,
адрес электронной почты: ____________________

ТРЕБОВАНИЕ о предоставлении отсутствующей медицинской документации
Согласно ч. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
В связи с ____________________________________________________________,
(Ф.И.О. пациента)
являющийся пациентом _______________________, просит предоставить следующую
(наименование медицинской организации)
отсутствующую медицинскую документацию: ___________________________________
_______________________________ в следующем порядке: ______________________
(выдать информацию заявителю
___________________________ (или представителю заявителя) на руки/направить
по почте по адресу: ________________________/направить в форме электронного
сообщения по адресу: ________________________________________).

Приложение:
1. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если требование подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)