Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной
____________________________________
(наименование органа исполнительной
власти субъекта РФ
в сфере охраны здоровья)
адрес: _____________________________
от _________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ____________________________,
телефон: _________, факс __________,
адрес эл. почты ____________________
Заявление
о выдаче разрешения на занятие народной медициной
__________________________, ________ года рождения, зарегистрированн___
(Ф.И.О.)
по адресу: _________________________, получено образование _______________,
что подтверждается дипломом (или: аттестатом и т.п.) от "___"______________
____ г., выданным ________________________________________.
(наименование организации образования)
В соответствии с п. 3 ст. 50 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" просьба выдать
разрешение на занятие народной медициной на территории ____________________
в области ____________________________________, посредством ______________.
(выбранная заявителем специализация)
Для проведения целительства будет использоваться помещение по адресу:
________________________, оборудованное ___________________________________
__________________________________________________________________________.
(описание оснащения, средств и др., а также их соответствие
установленным требованиям)
Приложения:
1. Представление медицинской профессиональной некоммерческой
организации (или: совместное представление медицинской профессиональной
некоммерческой организации и медицинской организации)
_______________________________ от "___"__________ ____ г. N _____.
2. Копия документа об образовании (квалификации) заявителя.
3. Копия документа, подтверждающего практические навыки и/или опыт
заявителя.
"___"__________ ____ г.
Заявитель:
________________/__________________
(подпись) (Ф.И.О.)