6485
Приложение N 3
к приказу МВД России
от 30.07.2020 N 533
Форма1
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ ИЛИ ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
Прошу выдать дубликат разрешения на работу в связи с его:
|
|
|
|
(нужное отметить
|
х
|
или
|
v
|
)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место для фотографии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
утратой
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
порчей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(30 мм x 40 мм)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):
(при их наличии)
Гражданство (подданство):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)
(государство, населенный пункт)
Дата рождения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол:
|
|
М
|
|
Ж
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
|
|
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование)
|
|
Серия
|
|
|
|
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), подпись заявителя)
|
|
(дата)
|
Дата приема документов:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рег. N:
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
|
|
Документы принял:
|
|
|
(должность, фамилия и инициалы должностного лица, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
Решение об оформлении дубликата
разрешения на работу принял:
|
|
|
|
|
(должность, фамилия и инициалы должностного лица, принявшего решение об оформлении разрешения на работу)
|
|
(подпись)
|
|
(дата)
|
Сведения о дубликате разрешения на работу:
Разрешение на работу
|
серия
|
|
|
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дубликат):
Бланк разрешения на
|
серия
|
|
|
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
работу (дубликата):
Дата выдачи:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
1 Пункт 6 статьи 18 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2018, N 53, ст. 8454).