63928
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "13" октября 2015 г. N 711н
Форма
Направление
на медицинское обследование ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
В
(наименование и адрес медицинской организации)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, направляющего ребенка-сироту, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - ребенок), и наименование организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Направляет на медицинское обследование для вынесения заключения о состоянии здоровья помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
(фамилия,
имя, отчество (при наличии) ребенка)1
Пол (мужской/женский)
Дата рождения (при наличии)1
Заключение прошу направить в
(указать адрес, номер служебного телефона)
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
М. П.
(дата оформления)
1 При отсутствии сведений о фамилии, имени и отчестве ребенка делается пометка, что данные неизвестны.
2 При отсутствии сведений о дате рождения ребенка делается пометка, что возраст ребенка неизвестен.