Исковое заявление пациента в суд общей юрисдикции о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с предоставлением недостоверной медицинской документации медицинской организацией

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование медицинской
организации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ  3  о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с предоставлением недостоверной медицинской документации медицинской организацией
"__"___________ ____ г. истец обратился к ответчику за предоставлением медицинской помощи в связи с _________________________.
Врачом (или: _______________) ___________________________ был поставлен
(Ф.И.О работника)
диагноз _______________________, в связи с чем истцу была оказана следующая
медицинская помощь: ______________________________________________________.
По окончании оказания медицинской помощи ответчиком были выданы истцу следующие медицинские документы: ___________________________________.
Вместе с тем в предоставленной ответчиком медицинской документации содержались недостоверные сведения, а именно: _________________________, что подтверждается _________________________.
В результате предоставления недостоверной медицинской документации причинен вред здоровью истца, что выразилось в следующем: _________________________, что подтверждается _________________________.
Размер вреда, причиненного здоровью истца, составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Кроме того, по вине ответчика истцу пришлось пережить _________________________, что повлекло физические и нравственные страдания, чем ему был причинен моральный вред, который истец оценивает в сумму _____ (__________) рублей.
Требование (претензию) истца от "___"____________ _____ г. N ________ о
возмещении  вреда,  причиненного  здоровью,  и морального  вреда  в связи с
предоставлением недостоверной медицинской документации в размере __________
(______________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на
_______________________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _______________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 151, 721, 779, 783, 1064, 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в связи с предоставлением ответчиком недостоверной медицинской документации в размере _____ (__________) рублей;
взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию морального вреда в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие недостоверность медицинской документации.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью истца.
3. Расчет суммы исковых требований.
4. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
5. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.
6. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
8. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель):
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.