62916
Документ обязателен к применению
в соответствии с ч. 1 ст. 254 ТК РФ
Составляется работником
Примерная форма
_____________ __________________
(наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося, адрес для переписки)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе на другую работу, исключающую воздействие неблагоприятных факторов
В связи с тем, что по причине беременности мне выдано______ (указать кем) медицинское заключение от _______ (указать реквизиты медицинского заключения) о необходимости перевода на работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, прошу с _______ (указать дату) перевести меня на другую работу, исключающую воздействие ________ (перечислить производственные факторы, которые указаны в медицинском заключении), при необходимости, освободив от имеющейся работы в соответствии с ч. 1 ст. 254 ТК РФ.
Приложение: медицинское заключение (указать, кем выдано медицинское заключение, а также его реквизиты).
«___» __________ 20__ года ____________________
(подпись)