Заявление о согласии гражданина (или: его законного представителя) на медицинское освидетельствование

В Военно-врачебную комиссию __________________
адрес: _______________________________________

от ___________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ______________________________________,
телефон: _____, факс: _____ эл. адрес: _______
Вариант: от законного представителя ___________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: _______________________________________

Заявление
о согласии на медицинское освидетельствование

Решением ___________________________ от "__"___________ ____ г. N _____
_____________________________ был отнесен к детям-инвалидам (или: инвалидам
(Ф.И.О. гражданина)
I  группы   или  имеющим  иную  группу  инвалидности   без  указания  срока
переосвидетельствования).
На основании  п. 1.1 ст. 5.1  Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ
"О воинской обязанности  и военной службе"  и  Положения о военно-врачебной
экспертизе,  утвержденного  Постановлением  Правительства  РФ от 25.02.2003
N 123, и в связи с исполнением воинской обязанности _______________________
(Ф.И.О. гражданина)
заявляет   о   своем   согласии   на   проведение   заочного   медицинского
освидетельствования на основании документов, перечень которых определяется.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие инвалидность гражданина.
2. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя.

"__"___________ ____ г.

Гражданин (законный представитель гражданина)
_______________________
(Ф.И.О., подпись)