Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
Приложение N 2 к Инструкции о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения в учреждениях Комитета здравоохранения г. Москвы
Министерство здравоохранения РФ Наименование учреждения
Медицинская документация форма N 155/у утв. Минздравом СССР от 8 сентября 1988 г. N 694
ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ
"____" ________ 19__ Г.
_______________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
_________ возраст (год рождения) _________________________________
Где и кем работает _______________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на освидельствование ________
__________________________________________________________________
Дата и точное время освидетельствования __________________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении
транспортом в состоянии опьянения, пребывание на работе в
нетрезвом состоянии, освидетельствование в связи с оказанием
медицинской помощи и др. (указать причину) _______________________
__________________________________________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________
__________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден,
агрессивен, эйфоричен, болтлив, настроение неустойчиво, сонлив,
заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________
__________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации
и собственной личности ___________________________________________
__________________________________________________________________
6. Речевая способность: связанность, торможения, нарушения
артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________
__________________________________________________________________
7. Вегетативно - сосудистые реакции: состояние кожных покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюноотделение ________________
__________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное _______________________________
Пульс __________, артериальное давление ______________________,
зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ___________________,
нистагм при взгляде в сторону _________________________________
8. Двигательная сфера _________________________________________
Мимика: вялая, оживленная _____________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) __________________
состояние в позе Ромберга _____________________________________
точные движения (поднять монету с пола, пальце - носовая проба)
_________________________________________________________________,
дрожание век, языка, пальцев рук ______________________________
9. Имеются ли признаки нервно - психических заболеваний,
органического поражения центральной нервной системы, физического
истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________
__________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных
средств субъективные, объективные (по документам и другим
источникам) ______________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _______________
__________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе
и биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе _____________________________
методом Раппопорта, индикаторной трубкой _________________________
Время и результаты исследования _______________________________
повторного исследования __________________________________________
б) биологическая среда (моча, слюна, кровь, смывы с поверхности
губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались _______________________
__________________________________________________________________
методами ___________________, время отбора пробы _________________
Время и результаты исследования _______________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или представленных
документов _______________________________________________________
14. Заключение (состояние обследуемого квалифицируется в
формулировках, предусмотренных п. 13 действующей Инструкции МЗ
СССР о порядке проведения медицинского освидетельствования: ______
__________________________________________________________________
Подпись медработника, проводившего освидетельствование, _______
15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами
освидетельствования ______________________________________________
Источник - Приказ Комитета здравоохранения от 26.06.1997 № 340 (с изменениями и дополнениями на 1998 год)